FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-W3ULDSKA

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 07-01-2022
No. Tiket : P-W3ULDSKA
NIK : 3213162208140002
Nama Sasaran : DEDE RAHMA MAULANA
Tanggal Lahir : 22-08-2014
Faskes : CICINDE - 10120602
Alamat : Patokbeusi
No. Handphone : 0857777777777
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Kartika DEDE RAHMA MAULANA

07/01/2022 08:41:22 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: