Nama : …............................................................................................
Jabatan :
………………………………………………………………
Menerangkan bahwa,
TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara/i :
Nama Lengkap : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Pada Umur : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya
dan sebijak-bijaknya.
Jakarta, ..………………..20….
Mengetahui
Dokter Penanggung Jawab
Klinik Pratama Pondok Medika
KLINIK PRATAMA PONDOK MEDIKA
Jl. Cendrawasih Raya No.87, Cengkareng – Jakarta Barat
Tlp : (021) 2230 5299 WA : 0812 3416 3128 E-Mail : info@klinikpondokmedika.id
………………………………….