Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PRATAMA PONDOK MEDIKA

Jl. Cendrawasih Raya No.87, Cengkareng – Jakarta Barat


Tlp : (021) 2230 5299 WA : 0812 3416 3128 E-Mail : info@klinikpondokmedika.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : /SK-KEMATIAN/KPPM/ /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …............................................................................................
Jabatan :
………………………………………………………………

Menerangkan bahwa,
TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara/i :
Nama Lengkap : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Pada Umur : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………

Pada tanggal ………...…...………. tepatnya pada jam ……. WIB


dikarenakan……………….
…………………………………………………………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya
dan sebijak-bijaknya.

Jakarta, ..………………..20….

Mengetahui
Dokter Penanggung Jawab
Klinik Pratama Pondok Medika
KLINIK PRATAMA PONDOK MEDIKA
Jl. Cendrawasih Raya No.87, Cengkareng – Jakarta Barat
Tlp : (021) 2230 5299 WA : 0812 3416 3128 E-Mail : info@klinikpondokmedika.id

………………………………….

Anda mungkin juga menyukai