Kantor Pusat / Head Office

PT. Asuransi Sinar Mas

Plaza Simas
Jl. KH. Fachrudin No. 18, Jakarta Pusat 10250 – Indonesia
Telp (021) 390 2141 (Hunting)  Fax. (021) 390 2159/60
Email : info@sinarmas.co.id
http://www.sinarmas.co.id
Customer Care 24 Jam (021) 235 67 888
 Kantor Cabang Bekasi Kantor Pemasaran Karawang
Komp. Ruko Bekasi Mas Jl. A. Yani No. 88 E - F, Nagasari -
Jl. Ahmad Yani Blok C No. 4-5 Karawang 41312
Telp : (0267) 408550
Fax : (0267) 408565

POLIS STANDAR KENDARAAN BERMOTOR

IKHTISAR PERTANGGUNGAN
02.079.2022.00115

P.T. ASURANSI SINAR MAS dengan ini menyatakan bahwa atas dasar ikhtisar dibawah ini, Tertanggung
diasuransikan dengan hak dan kepentingan masing-masing sesuai dengan ketentuan dan syarat-syarat Polis

Data Tertanggung
Nomor Kontrak : 1001007304001
Nama Tertanggung : PT BCA FINANCE QQ BCA QQ ARIS NIMATULLAH QQ IIS DAHLIA

Alamat Tertanggung : DN CICINDE CICINDE RT 002 RW 001 RUMAH CAT HIJAU DI DEPAN RUMAH ADA BENGKEL
MOTOR DIK CICINDE SELATA KARAWANG 41374
Jangka Waktu Pertanggungan
Mulai dari tanggal 18/01/2022 sampai dengan tanggal 18/01/2027
(Kedua tanggal tsb pada pukul 12.00 siang waktu setempat dimana objek pertanggungan berada)

Obyek Pertanggungan
- Jenis Kendaraan : SUV - No. Polisi : T1448FO
- Merek Kendaraan : HONDA HR-V RU1 1.5 S MT CKD - No. Rangka : MHRRU1730HJ700567
- Tahun Pembuatan : 2017 Manual - No. Mesin : L15Z61154501
- Penggunaan : PRIBADI / DINAS - Warna : HITAM MUTIARA

Harga Pertanggungan Kendaraan & Kondisi Pertanggungan Jaminan Standar

Tahun 1:
KERUGIAN TOTAL (Rp.225.000.000,00)
Tahun 2:
KERUGIAN TOTAL (Rp.225.000.000,00)
Tahun 3:
KERUGIAN TOTAL (Rp.225.000.000,00)
Tahun 4:
KERUGIAN TOTAL (Rp.225.000.000,00)
Tahun 5:
KERUGIAN TOTAL (Rp.225.000.000,00)
Risiko Sendiri
Kerugian Sebagian, Constructive Total Loss, Pencurian (stolen)
Nil/kejadian Rp. 300.000,00 Rp. 300.000,00

Perlengkapan
STANDARD STANDARD
 POLIS STANDAR KENDARAAN BERMOTOR
IKHTISAR PERTANGGUNGAN
02.079.2022.00115
Klausula Wajib
* KLAUSUL LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (LEASING)
* KLAUSUL PERSELISIHAN
Perhitungan Premi :
Tahun Jaminan TSI (Rp) Rate (%) Premi (Rp)
1 KERUGIAN TOTAL 225.000.000,00 0,38 855.000,00
2 KERUGIAN TOTAL 225.000.000,00 0,38 855.000,00
3 KERUGIAN TOTAL 225.000.000,00 0,38 855.000,00
4 KERUGIAN TOTAL 225.000.000,00 0,38 855.000,00
5 KERUGIAN TOTAL 225.000.000,00 0,38 855.000,00
Total Premi 4.275.000,00
Biaya Admin 14.000,00
Net Premi 4.289.000,00

"Agar kami dapat melayani Bapak/Ibu dengan lebih baik, mohon kunjungi www.sinarmas.co.id/customer atau 24
Hour Customer Care (021) 2356 7888/ 5050 7888, untuk memperbaharui/melengkapi data nasabah."

Bekasi, 20 Januari 2022

PT. ASURANSI SINAR MAS

19551102
 LAMPIRAN KLAUSULA, PENTING UNTUK DIBACA

KLAUSUL PERSELISIHAN

Berdasarkan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 61/POJK.07/2020 tentang Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa
Sektor Jasa Keuangan (LAPS-SJK) maka klausul perselisihan dalam Polis ini diubah menjadi sebagaimana di bawah ini:

PASAL 32
PERSELISIHAN

1. Dalam hal timbul perselisihan antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawab atau
besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui forum perdamaian atau musyawarah oleh unit
internal Penanggung yang menangani Pelayanan dan Penyelesaian Pengaduan bagi Konsumen. Perselisihan timbul sejak Tertanggung
menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau
musyawarah dilakukan dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak timbulnya perselisihan.

2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada ayat 1 tidak mencapai
kesepakatan, maka ketidaksepakatan tersebut harus dinyatakan secara tertulis oleh Penanggung dan Tertanggung. Selanjutnya
Tertanggung dapat memilih penyelesaian sengketa di luar pengadilan atau melalui pengadilan dengan memilih salah satu klausul
penyelesaian sengketa sebagaimana diatur di bawah ini:

A. LEMBAGA ALTERNATIF PENYELESAIAN SENGKETA SEKTOR JASA KEUANGAN

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa melalui Lembaga
Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan di bawah Otoritas Jasa Keuangan

B. PENGADILAN
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa melalui
Pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia.

KLAUSUL LEASING

Dengan ini dicatat dan disetujui, bahwa kendaraan bermotor yang dipertanggungkan di bawah Polis ini telah dijadikan agunan pada
Lembaga Keuangan Bukan Bank (Leasing) .....
Sehubungan dengan itu, telah disetujui antara perusahaan pembiayaan tersebut dengan Tertanggung, bahwa:
1. Dalam hal terjadi kerugian total yang dijamin di bawah Polis ini, ganti rugi akan dibayar kepada perusahaan pembiayaan tersebut.
2. Dalam hal terjadi kerugian sebagian, ganti rugi dapat dilakukan kepada perusahaan pembiayaan jika ada permintaan tertulis dari
perusahaan pembiayaan.
Selanjutnya penyelesaian ganti rugi yang menjadi hak Tertanggung menjadi tanggung jawab perusahaan pembiayaan sepenuhnya.
Klausul ini tidak berlaku lagi setelah diterimanya pemberitahuan dari perusahaan pembiayaan yang bersangkutan, bahwa perusahaan
pembiayaan itu tidak lagi mempunyai kepentingan terhadap kendaraan bermotor yang dipertanggungkan di bawah Polis ini.
Kl. KBM - 07 sesuai Lampiran SK No. 06/AAUI/2007