PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Raya Cigadog Nomor 02, Telepon : (0266)6345478
e-mail : puskesmassagaranten@gmail.com
Kecamatan Sagaranten – Kabupaten Sukabumi 43181

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Pernyataan Ruang : No.RM:

Persetujuan/Penolakan
Tindakan Medis Nama : Umur:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Nomor Identitas KTP / SIM: ………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan penjelasan oleh petugas
medis tentang:
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis
c. Alternatif dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
Setelah memahami penjelasan tersebut di atas kami memberikan persetujuan/
penolakan untuk melakukan tindakan medis berupa*.…………………………………...
Terhadap diri sendiri-Suami/ Istri/ Anak/ Ayah/ Ibu/ Saya
Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila dilakukan tindakan medis berupa
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan petugas
medis
c. Atas tanggung jawab dan resikonya saya sendiri menyetujui/ menolak untuk
dilakukan tindakan medis
Sukabumi,…………….......20
Petugas Medis Yang membuat penyataan

(……………………………..) (……………………………..)
Saksi l Saksi Il

(……………………………..) (……………………………..)