Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

UPTD. PUSKESMAS SUKARAHAYU


 Jalan Apel Raya No. 43 Perumnas (0260) 420090 Subang

KETERANGAN SAKIT
Nomor : / 0201 / TU / / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter UPTD. Puskesmas Sukarahayu Kecamatan Subang Kabupaten
Subang, dengan ini menerangkan ;
N a m a : ………………………………………………
U m u r : ………………………………………tahun
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Perlu istirahat selama : ………………………………………..hari
terhitung mulai tanggal …………………………………..s/d ……………………………………….2023
Harap yang berkepentingan maklum.
Subang, ………………………… 2023
Pemeriksa,

dr. Sugitto, M.M.Kes


Nip. 19681227 200212 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG


UPTD. PUSKESMAS SUKARAHAYU
Jalan
 Apel Raya No. 43 Perumnas (0260) 420090 Subang

KETERANGAN SAKIT
Nomor : / 0201 / TU / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter UPTD. Puskesmas Sukarahayu Kecamatan Subang Kabupaten
Subang, dengan ini menerangkan ;
N a m a : ………………………………………………
U m u r : ………………………………………tahun
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Perlu istirahat selama : ………………………………………..hari
terhitung mulai tanggal …………………………………..s/d ……………………………………….201……
Harap yang berkepentingan maklum.
Subang, ………………….… 2018
Pemeriksa,

……………………..
NIP ………............………
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

UPTD. PUSKESMAS SUKARAHAYU


Jalan
 Apel Raya No. 43 Perumnas (0260) 420090 Subang

KETERANGAN SAKIT
Nomor : / 0201 / TU / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter UPTD. Puskesmas Sukarahayu Kecamatan Subang Kabupaten
Subang, dengan ini menerangkan ;
N a m a : ………………………………………………
U m u r : ………………………………………tahun
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Perlu istirahat selama : ………………………………………..hari
terhitung mulai tanggal …………………………………..s/d ……………………………………….2018
Harap yang berkepentingan maklum
Subang, ……………… 2018
Pemeriksa,

……………………..
NIP ………............………

Anda mungkin juga menyukai