Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

PEMINJAMAN BARANG/PERALATAN

Nama Kegiatan : ………………………………………………………………………………….


………………………………………………………………………………….
Unit Pengusul : ………………………………………………………………………………….
Nama Pemohon : ………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………….
No. Handpone : ………………………………………………………………………………….
Tanggal pemakaian : ……………………………………… s.d ………………………………….
Tempat pelaksanaan : ………………………………………………………………………………….

Daftar barang / alat yang dipinjam


NO NAMA BARANG JUMLAH

Purbolinggo, ……………………………20
Menyetujui,
Kepala Biro UKRTSI

PUTRI NURINDAH SARI, S.Stat.


NIK. 021026018

Anda mungkin juga menyukai