No.

Bilangan :

PUSAT LATIHAN PENGAJAR DAN KEMAHIRAN LANJUTAN (CIAST)

PETI SURAT 7012, SEKSYEN 19, 40900 SHAH ALAM, SELANGOR

BORANG KEBENARAN KELUAR / CUTI PELATIH

JPK
DIISI OLEH PELAJAR

NAMA NUR ANIS ASYURA BINTI RAZMAN

: ……………………………………………………………………………….....……………………………….
NO. K/P 010330140866
: ……………………………………………………… S11122022
NO. NDP : …………..………………………….
SESI / B.KULIAH 1/2022
: ……………………………………………………… 0172898601
NO. H/P : …………..………………………….
26.2.2022
TARIKH PERMOHONAN KELUAR / CUTI DARI : ……………………………… 27.2.2022
HINGGA : …..………………………….
SEBAB / TUJUAN MENGHADIRI MAJLIS KONVOKESYEN KOLEJ VOKASIONAL TENGKU
: ……………………………………………………………………………….....……………………………….
TENGKU AMPUAN AFZAN BENTONG, KALI KE-6
……………………………………………………………………………….....……………………………….

T/TANGAN PELAJAR : ……………………………………………………… 8.2.2022

TARIKH : …………..………………………….

DIISI OLEH PENGAJAR

T/TANGAN PENGAJAR : ………………………………………………………

NAMA : ……………………………………………………………………………….....……………………………….
TARIKH : ………………………………………………………
CATATAN : ………………………………………………………
DIISI OLEH PEGAWAI UMV / WARDEN ASRAMA
PERMOHONAN KEBENARAN KELUAR * DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

T/TANGAN PENGAJAR : ………………………………………………………

NAMA : ……………………………………………………………………………….....……………………………….
TARIKH : ………………………………………………………

PENGESAHAN PIHAK BERKAITAN

COP PENGESAHAN :

TARIKH : ………………………………………………………
* Potong mana yang tidak berkaitan
NOTA : Sila serahkan borang ini kepada UMV, PPK sebaik sahaja memasuki kawasan CIAST untuk
tujuan perekodan