PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jalan: Raya Warungkadu Km.05 Campakamulya Tlp.(0263) 2342244 Kode Pos 43269
e-mail : pkm.campakamulya@gmail.com

DINAS KESEHATAN Kepada Yth. …………………

KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA Bagian: …..………………….
Jln. Warungkadu KM: 05 Campakamulya di
No. kartu : Jamkesmas/BPJS/SKTM, dll.. Tempat

SURAT RUJUKAN PASIEN

No: ……./PKM/SRJK/……./2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Anamnesse : ………………………………………………
Diagnosa Sementara : ………………………………………………
Tindakan : ………………………………………………
Demikian Surat Keterangan Rujukan ini dibuat dan atas kerjasamanya Kami
ucapkan terima kasih
Campakamulya, …………….. 2023
Yang Memeriksa

…..………………………
NIP: