Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA


KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
PEMILIHAN KEPALA DESA GUNUNG TAMANG KECAMATAN SUNGAI RAYA
KABUPATEN KUBU RAYA
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................

Agama : ..............................................................................................

Status Perkawinan : ..............................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................

Alamat : ..............................................................................................

No. HP/WA : ..............................................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS dalam pelaksanaan
pemilihan kepala Desa Gunung Tamang Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Kubu
Raya Tahun 2023, bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi
sebagai Anggota KKPS Pemilihan Kepala Desa Gunung Tamang Tahun 2023.

Gunung Tamang, ……, September 2023

Pendaftar,

…………………………………………

Anda mungkin juga menyukai