DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOKARAJA I
Jl. Jend. Soeprapto No. 5, Sokaraja, Telp. (0281) 6442141
Email: puskesmas1sokaraja@gmail.com
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Yudanti Primasari pada Puskesmas Sokaraja I
menyatakan bahwa Pasien membutuhkan perawatan :
Nama : .............................................................................................
No. Kartu : .............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
No. Telp / HP : .............................................................................................
Dengan alasan : .............................................................................................
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Dengan diagnosa : .............................................................................................
Demikian surat perintah rawat inap ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Sokaraja,........................2023
Yang menyatakan