PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

UPTD. PUSKESMAS KEDUNGREJO DINAS KESEHATAN

Jl. Raya Muncar – Muncar Banyuwangi 68472 UPTD. PUSKESMAS KEDUNGREJO
Telp. (0333) 593128 Jl. Raya Muncar – Muncar Banyuwangi 68472
Email: puskesmaskedungrejo20@gmail.com Telp. (0333) 593128
Email: puskesmaskedungrejo20@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 440/ /429.114.21/20 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 440/ /429.114.21/20
Yang bertada tangangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Yang bertada tangangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama : …………………………………………………….................
Nama : …………………………………………………….................

Umur :……………………………………………………...................
Umur :……………………………………………………...................

Alamat :……………………………………………………...................
Alamat :……………………………………………………...................
Oleh karena hasil pemeriksaan saat ini, sakit / hamil, maka perlu
Oleh karena hasil pemeriksaan saat ini, sakit / hamil, maka perlu
istirahat selama ..................................... Hari / Minggu / Bulan. Terhitung
istirahat selama ..................................... Hari / Minggu / Bulan. Terhitung
mulai tanggal ............................................ S/d ............................................
mulai tanggal ............................................ S/d ............................................
Demikian agar dapat digunakan semestinya.
Demikian agar dapat digunakan semestinya.
Kedungrejo,
…………………… Kedungrejo,
……………………