PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUGIS
Jln. Irigasi Bugis – Sukra Kec. Anjatan Kab. Indramayu 45256
Email : bugispuskesmas@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................

Umur / Tanggal Lahir : ..................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai orang

Tua */Suami* /Istri */ Anak* /Wali* dari :

Nama :..................................................................................................

Umur / Tanggal Lahir :..................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilaksanakan Tindakan

berupa : .....................................................................................................................................

Dari penjelasan yang diberikan, Saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Indramayu, …………………. 20

Pelaksana
Yang membuat pernyataan,

............................................... ……………………………………….......
Saksi,

………………………………………
*Coret yang tidak perlu