PUSKESMAS TALANG BAKUNG

KOTA JAMBI
Jl. Sutan Syahrir Kecamatan Paalmerah

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 445/ /TLB/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Talang Bakung Kota Jambi,
Dengan ini menerangkan bahwa :

`
Nama :
Umur : ……………………. Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..

Berdasarkan pemeriksaan kami pada tanggal ……………...………………, 20…..

ternyata sakit, maka dianjurkan kepadanya untuk beristirahat selama
……… hari, terhitung mulai tgl ………………………… s/d tgl ………………………….
Demikianlah agar maklum.

Jambi, ……………………………….., 2016

DOKTER PUSKESMAS TALANG BAKUNG
KOTA JAMBI

Dr. Novi Afsari

NIP. 19791125 200901 2 002

PUSKESMAS TALANG BAKUNG

KOTA JAMBI
Jl. Sutan Syahrir Kecamatan Paalmerah

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 445/ /TLB/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Talang Bakung Kota Jambi,
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ……………………. Tahun
 Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..

Berdasarkan pemeriksaan kami pada tanggal ……………...………………, 20…..

ternyata sakit, maka dianjurkan kepadanya untuk beristirahat selama
……… hari, terhitung mulai tgl ………………………… s/d tgl ………………………….
Demikianlah agar maklum.

Jambi, ……………………………….., 2016

DOKTER PUSKESMAS TALANG BAKUNG
KOTA JAMBI

dr. Pengkoeh Rismono

NIP. 19670126 200003 1 003

PUSKESMAS TALANG BAKUNG

KOTA JAMBI
Jl. Sutan Syahrir Kecamatan Paalmerah

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 445/ /TLB/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Talang Bakung Kota Jambi,
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ……………………. Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..

Berdasarkan pemeriksaan kami pada tanggal ……………...………………, 20…..

ternyata sakit, maka dianjurkan kepadanya untuk beristirahat selama
……… hari, terhitung mulai tgl ………………………… s/d tgl ………………………….
Demikianlah agar maklum.
30

Jambi, ……………………………….., 2016

DOKTER PUSKESMAS TALANG BAKUNG
KOTA JAMBI
 drg. Hermalinda
NIP. 19641219 199312 2 001

PUSKESMAS TALANG BAKUNG

KOTA JAMBI
Jl. Sutan Syahrir Kecamatan Paalmerah

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 445/ /TLB/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Talang Bakung Kota Jambi,
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : ……………………. Tahun p
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..

Berdasarkan pemeriksaan kami pada tanggal ……………...………………, 20…..

ternyata sakit, maka dianjurkan kepadanya untuk beristirahat selama
……… hari, terhitung mulai tgl ………………………… s/d tgl ………………………….
Demikianlah agar maklum.

Jambi, ……………………………….., 2016

DOKTER PUSKESMAS TALANG BAKUNG
KOTA JAMBI

Dr. Yanni
NIP. 19800815 200604 014
 SURAT IZIN MENINGGALKAN KANTOR SEMENTARA
KARENA KEPENTINGAN MENDESAK (BUKAN DINAS)

Yth : …………………………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :
Bahwa pada pukul : ………… WIB s.d ……….. WIB, Hari : ………………………………….
Tanggal : …………...……., izin meninggalkan kantor sementara dengan alasan
………………………………………………………………………………………………………………………
Atas Perhatian Bapak/Ibu, Kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui: Jambi, 2017
An.Kepala Puskesmas Talang Bakung Hormat kami,
Ka.Tata Usaha

dr. Zesmi Yenti ………………………………………..

NIP. 19740408 199393 2 004 NIP.
Pejabat Penanggung Jawab absensi

Waktu berangkat : Waktu Pulang :

………………….. WIB …………………. WIB

…………………………. ………………………..
NIP. NIP.
PUSKESMAS TALANG BAKUNG
KOTA JAMBI
Jl. Lingkar Selatan I Kecamatan Paal Merah
SURAT IZIN MENINGGALKAN KANTOR SEMENTARA
KARENA KEPENTINGAN MENDESAK (BUKAN DINAS)

Yth : …………………………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :
Bahwa pada pukul : ………… WIB s.d ……….. WIB, Hari : ………………………………….
Tanggal : …………...……., izin meninggalkan kantor sementara dengan alasan
………………………………………………………………………………………………………………………
Atas Perhatian Bapak/Ibu, Kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui: Jambi, 2014

Kepala TU Talang bakung Hormat kami,

Zesmiyenti ………………………………………..
NIP. 19740408 199303 2 004 NIP.

Pejabat Penanggung Jawab absensi

Waktu berangkat : Waktu Pulang :

………………….. WIB …………………. WIB

…………………………. ………………………..
NIP. NIP.
PUSKESMAS TALANG BAKUNG
KOTA JAMBI
Jl. Sutan Syahrir Kecamatan Jambi Selatan
SURAT PENGGUNAAN AMBULANCE
PASIEN BPJS

Jambi, 6 Desember 2014

Nama : Khodariah
Alamat : Talang Bakung
No. BPJS : 1449330208
Tujuan : Rumah Sakit Bhratanata
Diagnosa : Hipertensi dengan Tatikardi

Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya.

Nama Pasien Jambi, 2014

Rumah Sakit Tujuan

(…………………………………………..) (………………………………………..)
 SURAT KETERANGAN SAKIT
NO : 445/ /PKM-TBK/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Talang Bakung Kota Jambi,
Dengan ini menerangkan bahwa :

`
Nama :
Umur : ……………………. Tahun
Pekerjaan : …………………….
Alamat : …………………….

Berdasarkan pemeriksaan kami pada tanggal ……………...………………, 20…..

ternyata sakit, maka dianjurkan kepadanya untuk beristirahat selama
……… hari, terhitung mulai tgl ………………………… s/d tgl ………………………….
Demikianlah agar maklum.

Jambi, ……………………………….., 2018

DOKTER PUSKESMAS TALANG BAKUNG
KOTA JAMBI

Dr. Novi Afsari

NIP. 19791125 200901 2 002

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 445/ /PKM-TBK/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Talang Bakung Kota Jambi,
Dengan ini menerangkan bahwa : `
Nama :
 Umur : ……………………. Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..

Berdasarkan pemeriksaan kami pada tanggal ……………...………………, 20…..

ternyata sakit, maka dianjurkan kepadanya untuk beristirahat selama
……… hari, terhitung mulai tgl ………………………… s/d tgl ………………………….
Demikianlah agar maklum.

Jambi, ……………………………….., 2018

DOKTER PUSKESMAS TALANG BAKUNG
KOTA JAMBI

dr. Yanni
NIP . 19800815 200604 2 014

PUSKESMAS TALANG BAKUNG

KOTA JAMBI
Jl. Sutan Syahrir Kecamatan Paalmerah

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 445/ /TLB/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Talang Bakung Kota Jambi,
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ……………………. Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..

Berdasarkan pemeriksaan kami pada tanggal ……………...………………, 20…..

ternyata sakit, maka dianjurkan kepadanya untuk beristirahat selama
……… hari, terhitung mulai tgl ………………………… s/d tgl ………………………….
Demikianlah agar maklum.

Jambi, ……………………………….., 2016

DOKTER PUSKESMAS TALANG BAKUNG
 KOTA JAMBI

dr. Pengkoeh Rismono

NIP. 19670126 200003 1 003

PUSKESMAS TALANG BAKUNG

KOTA JAMBI
Jl. Sutan Syahrir Kecamatan Paalmerah

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 445/ /TLB/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Talang Bakung Kota Jambi,
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ……………………. Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..

Berdasarkan pemeriksaan kami pada tanggal ……………...………………, 20…..

ternyata sakit, maka dianjurkan kepadanya untuk beristirahat selama
……… hari, terhitung mulai tgl ………………………… s/d tgl ………………………….
Demikianlah agar maklum.
30

Jambi, ……………………………….., 2016

DOKTER PUSKESMAS TALANG BAKUNG
KOTA JAMBI

drg. Hermalinda
NIP. 19641219 199312 2 001

PUSKESMAS TALANG BAKUNG

KOTA JAMBI
Jl. Sutan Syahrir Kecamatan Paalmerah
 SURAT KETERANGAN SAKIT
NO : 445/ /TLB/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Talang Bakung Kota Jambi,
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : ……………………. Tahun p
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..

Berdasarkan pemeriksaan kami pada tanggal ……………...………………, 20…..

ternyata sakit, maka dianjurkan kepadanya untuk beristirahat selama
……… hari, terhitung mulai tgl ………………………… s/d tgl ………………………….
Demikianlah agar maklum.

Jambi, ……………………………….., 2016

DOKTER PUSKESMAS TALANG BAKUNG
KOTA JAMBI

Dr. Yanni
NIP. 19800815 200604 014

SURAT IZIN MENINGGALKAN KANTOR SEMENTARA

KARENA KEPENTINGAN DINAS

Yth : Kepala Puskesmas Talang Bakung

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :
Bahwa pada pukul : ………… WIB s.d ……….. WIB, Hari : ………………………………….
Tanggal : …………...……., izin meninggalkan kantor sementara dengan alasan
………………………………………………………………………………………………………………………
Atas Perhatian Bapak/Ibu, Kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui: Jambi, 2018
Kepala Puskesmas Talang Bakung Hormat kami,

dr. Hj. Liza Ninda ………………………………………..

NIP. 19680909 200003 2 004 NIP.
Pejabat Penanggung Jawab absensi

Waktu berangkat : Waktu Pulang :

………………….. WIB …………………. WIB

…………………………. ………………………..
NIP. NIP.

SURAT IZIN MENINGGALKAN KANTOR SEMENTARA

KARENA KEPENTINGAN MENDESAK (BUKAN DINAS)

Yth : …………………………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :
Bahwa pada pukul : ………… WIB s.d ……….. WIB, Hari : ………………………………….
Tanggal : …………...……., izin meninggalkan kantor sementara dengan alasan
………………………………………………………………………………………………………………………
Atas Perhatian Bapak/Ibu, Kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui: Jambi, 2018

Kepala TU Talang bakung Hormat kami,

Zesmiyenti ………………………………………..
NIP. 19740408 199303 2 004 NIP.
Pejabat Penanggung Jawab absensi

Waktu berangkat : Waktu Pulang :

………………….. WIB …………………. WIB
 …………………………. ………………………..
NIP. NIP.
PUSKESMAS TALANG BAKUNG
KOTA JAMBI
Jl. Sutan Syahrir Kecamatan Jambi Selatan
SURAT PENGGUNAAN AMBULANCE
PASIEN BPJS

Jambi, 6 Desember 2014

Nama : Khodariah
Alamat : Talang Bakung
No. BPJS : 1449330208
Tujuan : Rumah Sakit Bhratanata
Diagnosa : Hipertensi dengan Tatikardi

Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya.

Nama Pasien Jambi, 2014

Rumah Sakit Tujuan

(…………………………………………..) (………………………………………..)