PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Raya Cigadog No.02, Telpon.(0266)6345478
e-mail : puskesmassagaranten@gmail.com
Kecamatan Sagaranten-Kabupaten Sukabumi 43181

PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Umur :

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya
sendiri/oaring tua/ anak/………… kami,

Nama :

Alamat :

Umur :

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Sagaranten, 2023

Petugas Yang menyatakan

………………………. …………………………..