PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SIMPANG PESAK
Jl. Senduduk Desa Simpang Pesak Kabupaten Belitung Timur

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Nomor : …………………….......

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan bahwa :

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Telah dirawat di UPT Puskesmas Simpang Pesak sejak tanggal
………………………….
Sampai dengan tanggal ………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai
sebagaimana mestinya.

Simpang Pesak, 20
Dokter Umum

(………………………………..)
NIP.……………….………..……

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SIMPANG PESAK
Jl. Senduduk Desa Simpang Pesak Kabupaten Belitung Timur

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Nomor : …………………….......

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Telah dirawat di UPT Puskesmas Simpang Pesak sejak tanggal
………………………….
Sampai dengan tanggal ………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai
sebagaimana mestinya.
Simpang Pesak, 20
Dokter Umum

(……………………………..)
NIP.……………….………..……
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SIMPANG PESAK
Jl. Senduduk Desa Simpang Pesak Kabupaten Belitung Timur

SURAT KETERANGAN MENUNGGU PASIEN RAWAT INAP

Nomor : …………………….......
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum UPT Puskesmas Simpang
Pesak, menerangkan bahwa :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Telah dirawat di UPT Puskesmas Simpang Pesak sejak tanggal
……………………
Sampai dengan tanggal …………………… Sehubungan dengan hal tersebut nama
dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Benar-benar menunggu pasien tersebut yang sedang dirawat di Ruang Rawat
Inap UPT Puskesmas Simpang Pesak.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai
sebagaimana mestinya.

Simpang Pesak, 20
Dokter Umum

(………………………………..)
NIP.……………….………..……

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SIMPANG PESAK
Jl. Senduduk Desa Simpang Pesak Kabupaten Belitung Timur

SURAT KETERANGAN MENUNGGU PASIEN RAWAT INAP

Nomor : …………………….......
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum UPT Puskesmas Simpang
Pesak, menerangkan bahwa :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Telah dirawat di UPT Puskesmas Simpang Pesak sejak tanggal
……………………
Sampai dengan tanggal …………………… Sehubungan dengan hal tersebut nama
dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Benar-benar menunggu pasien tersebut yang sedang dirawat di Ruang Rawat
Inap UPT Puskesmas Simpang Pesak.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai
sebagaimana mestinya.
Simpang Pesak, 20
Dokter Umum

(………………………………..)
NIP.……………….………..……