PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BELITUNG TIMUR
Komplek Perkantoran Terpadu Manggarawan Manggar
Kabupaten Belitung Timur Telp/Fax. (0719) 91738

LEMBAR SERAH TERIMA JENAZAH

DARI RUANG ……………………………………
KE INSTALASI PEMULASARAN JENAZAH (IPJ)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tugas : Ruang …………………………….
Jadwal Jaga : Pagi/Sore/Malam (Coret yang tidak perlu)

Dengan ini menyerahkan jenazah yang berindentitas :

Nama :
TTL/Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Rekam Medis :
Dokter yang memeriksa :
Tanggal/jam kematian :
Riwayat/Penyebab Kematian :

Jenazah dengan identitas tersebut di atas telah kami serahkan ke petugas

Instalasi Pemulasaran Jenazah (IPJ) pada hari …………… tanggal ………..
bulan ………….. tahun 20 untuk dilakukan tindakan lebih lanjut.

Demikian serah terima jenazah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manggar, 20
Petugas Ruang ………………….. Petugas
Instalasi Pemulasaran Jenazah

(……………………………….) ( …………………………………)
Mengetahui,
Kepala Instalasi Pemulasaran Jenazah

( …………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BELITUNG TIMUR
Komplek Perkantoran Terpadu Manggarawan Manggar
Kabupaten Belitung Timur Telp/Fax. (0719) 91738

LEMBAR SERAH TERIMA JENAZAH

DARI RUANG INSTALASI PEMULASARAN JENAZAH (IPJ)
KEPADA PIHAK KELUARGA/YANG BERWENANG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku petugas di Instalasi
Pemulasaran jenazah:
Nama :
Jabatan :
Dengan ini menyerahkan jenazah yang berindentitas :

Nama :
TTL/Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Rekam Medis :
Dokter yang memeriksa :
Tanggal/jam kematian :
Riwayat/Kondisi Kematian :

Jenazah dengan identitas tersebut di atas telah kami serahkan terimakan

kepada pihak keluarga/pihak berwenang dengan indentitas sebagai berikut :
Nama :
TTL/Umur :
Alamat :
Nomor Kartu Indentitas :
Hubungan dengan Jenazah :
Demikian serah terima jenazah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Manggar, 20
Yang Menerima Jenazah Petugas
Instalasi Pemulasaran Jenazah

(……………………………….) ( …………………………………)
Mengetahui,
Kepala Instalasi Pemulasaran Jenazah

( …………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BELITUNG TIMUR
Komplek Perkantoran Terpadu Manggarawan Manggar
Kabupaten Belitung Timur Telp/Fax. (0719) 91738

SURAT KETERANGAN
Nomor :445.ll/ /SK/RSUD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRPTT :
Jabatan : Dokter UPT RSUD Kabupaten Belitung Timur

Dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :

Sebab Kematian : Penyakit

Kecelakaan

Bunuh Diri

Telah dilakukan Pemeriksaan dan Pemulasaran Jenazah Pada Tanggal…………………………

Waktu : ................... Rencana Jenazah akan diberangkatkan dari Tanjung Pandan-Belitung

menuju......................................Tanggal.........................................

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Dokter UPT RSUD
Kabupaten Belitung Timur

( …………………………………)