HASIL PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI ( PE )

PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

TANGGAL PENYELIDIKAN :
NAMA PETUGAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

I. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : …………………………….. 2. Umur: ……….. 3. Jenis Kelamin: L / P
4. Nama Orang Tua : …………………………. 5. Alamat: Jl. ……………….…………..….
RT: ………. RW: ………… Dukuh : …………….………….. Desa : …………..………………..
6. Mulai Sakit Tanggal : ……………..……….. Mulai Berobat Tanggal: ………...……..…………
7. Tanggal Diagnosa : ...............................
8. Di Rawat Di : ……………………. Keterangan: MASIH SAKIT / SEMBUH / MENINGGAL
9. Tanggal SEMBUH / MENINGGAL : …………….……………………………………
10. Hasil Diagnosa Sesuai kriteria WHO 1997 : DD / DBD / DSS
11. Tempat Kerja / Sekolah : ………………………………………..…………...
12. Alamat tempat aktifitas rutin sehari-hari ( 16 hari sebelum sakit ) : ............................. ( Indegenous /
Import )

II. PENCARIAN PENDERITA LAIN

1. Di sekitar rumah penderita, apakah ada penderita lain dengan gejala penyakit DBD?
Jawab: ADA / TIDAK
Jika ADA, sebutkan:
Nama Jenis Umur Tanggal Tempat Dirawat Tempat
Kelamin (Thn) Mulai Sakit Kerja/Sekolah
(L/P)
1
2
3
4

2. Jumlah specimen yang diambil untuk pemeriksaan serologi:………………….. penderita (orang)

3. Jumlah jiwa beresiko ( radius 100 meter ) : L: ..........jiwa; P : ...........jiwa; Jumlah: .............jiwa

III. HASIL SURVEY ENTOMOLOGI

1. Jumlah Rumah beresiko ( radius 100 meter ) : ………………Rumah
2. Jumlah Rumah Yang Diperiksa : …… rumah; Rumah Positip Jentik : …. (HI : …%)
3. Jumlah Bejana/Container Yang Diperiksa: ……. bejana; Container Positip Jentik: … (CI : ....%)

IV..RENCANA TINDAK LANJUT

1. PENYULUHAN
Tanggal pelaksanaan :……………………………… Tempat pelaksanaan :………………………………………..
2. Penggerakan PSN dan Pemantauan Jentik Berkala
Rencana pelaksanaan PSN :
Pembentukan Jumantik (jika belum ada) :
Rencana pelaksanaan PJB :
3. Perlu tidaknya Larvasidasi
Berdasarkan hasil PE, maka PERLU / TIDAK PERLU dilakukan larvasidasi
Kalau perlu, maka meliputi…………………………..……..rumah
4. PERLU TIDAKNYA DILAKUKAN FOGGING
Berdasar hasil PE, maka PERLU / TIDAK PERLU diadakan fogging
Kalau perlu diadakan fogging, maka meliputi ……………………………… rumah

Klaten, ……………………………
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Trucuk II Pelaksana Penyelidikan Epidemiologi (PE)

…………………………………… …………………………………………….
NIP. NIP.
 LAMPIRAN 1
HASIL PEMERIKSAAN JENTIK
PELAKSANAAN PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)
Atas Nama Penderita : …………………………………………..
Alamat :Jalan : …………………………..
RT/RW : ……………….…….........
Dukuh : ………………….….…… Desa: …………….…………………
Tanggal Kegiatan : …………………………………..………………

NO NAMA KK JUMLAH JIWA DI DALAM RUMAH DILUAR RUMAH

PEMILIK TOTAL SAKIT JUMLAH JUMLAH JML JUMLAH
RUMAH DBD CONTAINER CONTAINER CONTAINER CONTAINER
DIPERIKSA POSITIP DIPERIKSA POSITIP
JENTIK JENTIK

MENGETAHUI
Ketua RT / Ketua RW…………….. Pelaksana Penyelidikan Epidemiologi (PE)
Desa/Kelurahan…………………… Puskesmas ……………………….

…………………………………… …………………………………………….
NIP.
 LAMPIRAN 2
PETA WILAYAH KEJADIAN DBD
HASIL KEGIATAN PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI ( PE )
Atas Nama Penderita : …………………………………………….
Alamat :Jalan : …………………………….
RT/RW : ……………….……............
Dukuh : ………….………………… Desa: …………….…………………
Tanggal Kegiatan : …………………………………..…………

MENGETAHUI
Kepala Desa ...................…………….. Pelaksana Penyelidikan Epidemiologi (PE)
Kecamatan …………………………… Puskesmas ……………………….

………………………………………… ………….………………………………….
NIP.