PELACAKAN TERSANGKA LEPTOSPIROSIS

Tanggal pelacakan :
Puskesmas :
Kabupaten : KLATEN

I. IDENTITAS TERSANGKA LEPTOSPIROSIS

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir :
6. Status Perkawinan :
7. Alamat lengkap :

II. GEJALA KLINIS

1. Tanggal mulai sakit (demam) :

2. Gejala dan Tanda Sakit : ………………………………………………………………….

NO GEJALA KLINIS OBSERVASI TANGGAL MULAI

YA TIDAK SAKIT
1 Demam
2 Menggigil
3 Sakit/Nyeri kepala
4 Nyeri Otot
5 Nyeri pada betis
6 Kemerahan pada mata (Conjunctival suffusion)
7 Kekuningan pada kulit/mata
8 Badan lemah
9 Leher kaku
10 Nyeri perut
11 Nyeri pada persendian
12 Tidak ada nafsu makan
13 Mual
14 Muntah
15 Diare
16 Kencing berkurang
17 Kencing kecoklatan
18 Perdarahan di mukosa/manifestasi perdarahan
19 Kulit kemerahan dibeberapa tempat( skin rash)
20 Batuk dengan/tanpa darah
21 Pikiran kacau/bingung
22 Aritmia jantung
23 Gagal ginjal
CATATAN:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

III. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Test cepat / Rapid test :
2. MAT : ………………………………….

IV. KEADAAN PENDERITA SEKARANG : Sembuh / Sakit / Meninggal

V. RIWAYAT PENGOBATAN

1. Apakah penderita mendapat pengobatan ? YA / TIDAK

Jika YA, maka pertanyaan dilanjutkan ke pengisian tabel
No Tgl Tempat berobat/ Obat yang Diagnosa Tindak Lanjut
Berobat Fasyankes diterima

2. Apakah penderita di rawat inap? YA / TIDAK

3. Tanggal mulai dirawat inap : ………………………………….
4. Tempat penderita dirawat inap : ………………………………….
5. Tanggal keluar rumah sakit : ………………………………….

VI. PERJALANAN PENYAKIT / TIME LINE

VII. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Tempat dan jenis pekerjaan dalam 2 minggu terakhir : ………………………………….
2. Apakah kontak dengan air tergenang dalam 2 minggu terakhir? : YA / TIDAK
3. Alat Pelindung Diri (APD) yang dipakai dalam bekerja : ………………………………….
4. Apakah ada tikus/bangkai tikus/tanda2 kehidupan tikus di tempat kerja?: YA / TIDAK ADA
5. Apakah ada binatang piaraan di tempat kerja? : YA / TIDAK ADA
Bila ada, sebutkan :
a. Anjing YA / TIDAK e. Kuda YA / TIDAK
b. Kucing YA / TIDAK f. Babi YA / TIDAK
c. Sapi YA / TIDAK g. Kerbau YA / TIDAK
d. Kambing YA / TIDAK h. Lainnya, sebutkan ……………………………………...
VIII. KONDISI LINGKUNGAN RUMAH
1. Apakah ada parit / selokan / SPAL / Kolam di sekitar rumah penderita ADA / TIDAK ADA
2. Apakah ada sungai di sekitar rumah penderita? ADA / TIDAK ADA
3. Kondisi aliran air parit / selokan / SPAL …………………………………………….………………………………..
4. Apakah di parit/selokan terdapat tikus/tanda-tanda keberadaan tikus? ADA / TIDAK ADA
5. Apakah dalam 2 minggu terakhir ada air yang meluap dan
menggenangi sekitar rumah ? ADA / TIDAK ADA
Jika ADA, sebutkan sumbernya …………………………………….…………………………………………………….
dan berapa lama terjadi genangan…………………………………………………………………………………
6. Apakah dalam 2 minggu terakhir terjadi banjir ? YA / TIDAK
Jika ADA, berapa lama terjadi banjir ………………………………………………………………………………
7. Apakah memakai APD YA / TIDAK
8. Apakah ada hewan piaraan (ternak) di sekitar rumah penderita ? ADA / TIDAK ADA
Jika ADA, sebutkan …………………………………….…………………………………………………….
9. Apakah ada tikus atau tanda-tanda keberadaan tikus di rumah? ADA / TIDAK ADA
Jika ADA, sebutkan tempatnya …………………………………….…………………………………………………….

IX. KEBIASAAN RESPONDEN

1. Apakah dalam 2 minggu terakhir melakukan kegiatan kerja bakti
yang berhubungan dengan air / lumpur YA / TIDAK
2. Bila YA, maka APD yang dipakai ……………………………………………………………..
3. Apakah dalam 2 minggu terakhir melakukan membersihkan saluran irigasi sawah YA / TIDAK
4. Bila YA, maka APD yang dipakai ……………………………………………………………..
5. Kebiasaan Mandi :
a. Tempat / sarana mandi : ...............................................................................
b. Sumber air bersih yang dipakai : ...............................................................................
c. Cara mandi (berendam, diguyur, pemakaian sabun dll) : ..............................................................
6. Dalam 2 minggu terakhir melakukan kegiatan / aktivitas yang berhubungan dengan air: YA / TIDAK
Jika YA, sebutkan:
a. Memancing YA / TIDAK
b. Bermain di sungai YA / TIDAK
c. Berenang YA / TIDAK
d. Lainnya, sebutkan
7. Dalam 2 minggu terakhir berjalan jalan di daerah persawahan YA / TIDAK
8. Setelah bekerja atau dari tempat-tempat tercemar seperti sawah/kebuh/sampah/selokan/genangan air, ,
apakah selalu cuci badan/tangan/kaki dengan air dan sabun? YA / TIDAK

X. RIWAYAT FAKTOR RESIKO DAN KONTAK FAKTOR RESIKO

1. Apakah dua minggu sebelum sakit, pernah berkunjung ke hutan/sawah/kebun YA / TIDAK

2. Apakah menuju tempat kerja/sekolah ada kontak dengan genangan air/banjir YA / TIDAK
3. Apakah pada penderita dalam 2 minggu terakhir terdapat luka: YA / TIDAK
Bila Ya, Letak luka dan seberapa parah luka (lecet, sobek dll) ………………………………………………….
Cara perawatan luka: ………………………...………….……………………………………………
4. Apakah pernah kontak dengan tikus dalam keadaan mati/hidup atau kotran tikus YA / TIDAK
Bila YA, apakah memakai APD YA / TIDAK APD apa yang dipakai ………………………………………..

XI. KETERSEDIAAN BAHAN PANGAN TERJANGKAU TIKUS

1. Apakah di rumah mempunyai simpanan bahan makanan mentah

(beras, ketela, jagung, dll)ADA / TIDAK ADA
2. Dimanakan disimpan bahan makanan mentah
a. Diletakkan di tempat terbuka
b. Diletakkan dalam keadaaan tertutup
3. Dimanakan rumah tangga menyimpan makanan yang siap disajikan
a. Diatas meja Kondisi TANPA DITUTUP / SELALU DITUTUP
b. Di Lemari Kondisi DENGAN PENUTUP/TANPA PENUTUP
4. Apakah pernah melakukan tindakan pengendalian tikus dan sebutkan tindakan apa yang
dilakukan...........................................................................
XII. PENCARIAN PENDERITA DEMAM DI LINGKUNGAN KASUS LEPTOSPIROSIS

1. Penemuan tersangka kasus leptospirosis di sekitar penderita dalam

waktu 2 minggu terakhir sebelum ada kejadian penyakit Leptospirosis:

NO NAMA UMUR ALAMAT KETERANGAN

L P (sembuh/sakit/mati)

2. Penemuan tersangka kasus leptospirosis di sekitar penderita dalam

waktu 2 minggu terakhir setelah ada kejadian penyakit leptospirosis:

NO NAMA UMUR ALAMAT KETERANGAN

L P (sembuh/sakit/mati)

Petugas DKK

…………………………….