PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS MEKAR
Jl. Laremba Komp. RCTI Kendari Telp (0401) 3081469
Email : puskesmasmekar19@gmail.com

PERSETUJUAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

(INFORMEN CONCENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur : L/P
Alamat :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya/ orang tua/suami/istri/anak/wali saudara* dengan:
Nama :
Umur : L/P
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan di lakukan
berkaitan dengan KELUARGA BERENCANA dan segala risiko yang bias terjadi, maka kami
menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk di lakukan tindakan :

Suntik KB, pemasangan/pelepasan IUD, pemasangan/pelepasan implant……………………………………

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas risiko tindakan medis tersebut amak kami
tidak akan menuntut sesuai hokum yang berlaku

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat di gunakan sepenuhnya

Kendari,……………………………..Jam………….WITA

Yang memberi penjelasan yang membuat persetujuan

Bidan, Pasien,

(………………………………….) (………………………………………)

Keluarga/saksi

(………………………………..…….)