PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS CIPAKU
Jln. Raya Buniseuri No. 131 Desa Buniseuri Kecamatan Cipaku Telp. 0265-791948

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas - jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai
Tindakan Rujukan , dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan Rujukan ke
____________________________________, terhadap
Nama :
Umur :
Alamat :

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai
dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipaku, ………………………………………
Saksi – saksi Keluarga
Petugas I

(……………………………………………….)
(……………………………………………….)

Petugas I

(……………………………………………….)