Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 7.6.1.8 Informed Consent Persetujuan Rujukan

    Diunggah oleh

    Khawa
    937 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut berisi contoh format surat persetujuan rujukan dan penolakan rujukan pasien dari Puskesmas Patrol yang mencakup identitas pasien, alasan rujukan, pilihan fasilitas rujukan, pernyataan persetujuan atau penolakan, dan tanda tangan dokter serta saksi.

    Deskripsi Asli:

    LKKJ

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi contoh format surat persetujuan rujukan dan penolakan rujukan pasien dari Puskesmas Patrol yang mencakup identitas pasien, alasan rujukan, pilihan fasilitas rujukan, pernyataan persetujuan atau penolakan, dan tanda tangan dokter serta saksi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    937 tayangan1 halaman

    7.6.1.8 Informed Consent Persetujuan Rujukan

    Diunggah oleh

    Khawa
    Dokumen tersebut berisi contoh format surat persetujuan rujukan dan penolakan rujukan pasien dari Puskesmas Patrol yang mencakup identitas pasien, alasan rujukan, pilihan fasilitas rujukan, pernyataan persetujuan atau penolakan, dan tanda tangan dokter serta saksi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU

    UPTD PUSKESMAS PATROL UPTD PUSKESMAS PATROL


    Jl. Lapangan Bola Desa Patrol, Kec.Patrol Telp.(0234) 610125 Indramayu 45258 Jl. Lapangan Bola Desa Patrol, Kec.Patrol Telp.(0234) 610125 Indramayu 45258
    e-mail : pkmpatrol49@gmail.com e-mail : pkmpatrol49@gmail.com

    INFORMED CONSENT RUJUKAN INFORMED CONSENT MENOLAK RUJUKAN


    Saya yang bertandatangan di bawahini: Saya yang bertandatangan di bawahini:
    Nama : ______________________________ Nama : ______________________________
    Umur : ____________thn L / P Umur : ____________thn L / P
    Alamat : ______________________________ Alamat : ______________________________
    Setelah mendapatkan penjelasan dari petugas kesehatan, tentang: Setelah mendapatkan penjelasan dari petugas kesehatan, tentang:
    Alasan rujukan: …………………………………………………………………………………………………………... Alasan rujukan : …………………………………………………………………………………………………………...
    Kapan harus dirujuk : ……………………………………………………………………………………………………. Kapan harus dirujuk : …………………………………………………………………………………………………….
    Pilihan fasilitas rujukan :……………………………………………………………………………………………… Pilihan fasilitas rujukan : ………………………………………………………………………………………………
    Saya menyatakan dengan sesungguhnya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan Saya menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan pernyataan TIDAK SETUJU
    rujukan. Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas telah cukup untuk dilakukan rujukan. Saya bersedia bertanggung jawab atas keputusan ini dan
    dijelaskan oleh dokter/petugas kesehatan dan Saya telah mengerti sepenuhnya. menerima konsekuensi jika terjadi risiko …………………………………………………………
    Demikian surat persetujuan ini Saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Alternatif pilihan lain pelayanan ………………………………………………………………………………….
    ………………………………………………………………………………….
    Tanda Tangan Demikian surat persetujuan ini Saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
    Dokter/Petugas Kesehatan, Yang Membuat Pernyataan,

    TandaTangan
    Dokter/Petugas Kesehatan, Yang Membuat Pernyataan,
    (__________________) (__________________)

    (__________________) (__________________)

    Saksi1 ……………………………………… Saksi 2 …………………………………………. Saksi1 ……………………………………… Saksi 2 ………………………………………….

    Anda mungkin juga menyukai