PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAPUTU
Desa Manulea, Kecamatan Sasitamean, Kabupaten Malaka, NTT
Kode Pos 85762

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………………………..
Umur :…………………………………………………………L/P
Alamat :……………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien :……………………………………………………………..
Setelah mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya
mengenai Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan
Rujukan ke……………………………………………..terhadap:
Nama :……………………………………………………………..
Umur :…………………………………………………………L/P
Alamat :……………………………………………………………..

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan

yang sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa ada unsur
paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kaputu, ………………………….
Saksi-saksi
Petugas I Yang membuat persetujuan

(………………………) (………………………)

Petugas II

(………………………)