PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SIMPANG PESAK
Jl. Senduduk Kecamatan Simpang Pesak
Email : puskessppesak@belitungtimurkab.go.id

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMPANG PESAK
KABUPATEN BELITUNG TIMUR

NOMOR : / / / / 2017

TENTANG

PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI

LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMPANG PESAK

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka perbaikan mutu layanan klinis di

Pusat Kesehatan Masyarakat Simpang Pesak perlu
penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis dan penilaiannya;
b. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat Simpang Pesak;
c. Bahwaberdasarkanpertimbanganpadahuruf a dan b,
perlumenetapkanKeputusanKepala UPTD
PuskesmasSimpangPesaktentangpenyusunan indikator
klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya;

MENGINGAT : a. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan;

b. Undang-Undang Nomor36Tahun 2014, tentangTenaga
Kesehatan;
c. PeraturanMenteriKesehatan Nomor 75 Tahun 2014,
tentangPusat Kesehatan Masyarakat;
d. KeputusanMenteriKesehatanNomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentangStandarPelayanan
Minimal BidangKesehatan di Kabupaten/Kota;
e. PeraturanMenteriKesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentangKeselamatanPasienRumahSakit;
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT SIMPANG PESAK TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR
PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN
PENILAIANYA DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
SIMPANG PESAK;
Kesatu : Menetapkan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi
Layanan Klinis dan Penilaiannya sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini dan tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini;
Kedua : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis dan penilaiannya dilaksanakan dengan
melibatkan tenaga klinis;
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
surat keputusan ini dibebankan pada anggaran
DinasKesehatanKabupatenBelitung Timur;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan
diadakan perubahan seperlunya;

DITETAPKAN : SIMPANG PESAK

PADA TANGGAL : 2017
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SIMPANG PESAK

JUHERMAN
NIP. 19661215 198812 1 001

DaftarLampiran : SuratKeputusanKepalaUPTD
Puskesmas SimpangPesak
Nomor : / / /2017
Tanggal : 2017
I. IndikatorMutuKlinis

No Jenis Indikator Target

Pelayanan 2017
1. Pendaftaran Input Pemberian pelayanan di loket 100 %
Dan Rekam pendaftaran.
Medik Proses Waktu penyediaan dokumen ≥90%
rekam medic Rawat Jalan≤ 15
Menit
Output Kelengkapan pengisian rekam 100%
medik 24 jam
setelahselesaipelayanan
Outcome Kepuasan pasien ≥90%
2. Pelayanan Poli Input Pemberian pelayanan di poli 100 %
Umum, KIA Proses Jam pelayanan sesuai dengan ≥90%
ketetapan ≤ 15 Menit
Output Peresepan obat sesuai dengan 100 %
formularium
Outcome Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
3. KIA Input Pemberian pelayanan di poli 100%
Proses Jam pelayanan sesuai dengan ≥90%
ketetapan ≤ 15 Menit
Output Peresepan obat sesuai dengan 100%
formularium
Outcome Kepuasan pelanggan ≥90%
4. Pelayanan Input Pemberian pelayanan di poli 100 %
Poli KB Proses Jam pelayanan sesuai dengan ≥ 90 %
ketetapan
Output Pelayanan KB sesuai dengan 100 %
standar operasional prosedur
Outcome Persentase tindakan KB MKJP 100 %
yang dilakukan oleh bidan
terlatih
Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
5. PelayananRua Input Pemberian pelayanan di 100 %
ngtindakanda ruangtindakandangawatdarurat
ngawatdarura Proses Jam pelayanan di ruang ≥ 90 %
t tindakan dan gawat darurat 24
jam
Output Peresepan obat sesuai 100 %
formularium
Outcome Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
6. Pelayanan di Input Pemberian pelayanan di Ruang 100 %
Ruang Persalinan
Persalinan Proses Jam pelayanan di ruang 100 %
persalinan 24 jam
Output Pelayanan sesuai dengan 100 %
prosedur
Outcome Angka kematian ibu dan bayi 0%
yg ditolong di puskesmas
6. Pelayanan Input Pemberian pelayanan di 100 %
R.Kesehatan R.Kesehatan Gigi dan Mulut
Gigi dan Proses Jam pelayanan Poli Gigi sesuai ≥ 90 %
Mulut dengan ketetapan
Output Pelayanan Poli Gigi sesuai 100 %
dengan prosedur
Outcome Kegagalan anastesi lokal 0%
Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
7. Pelayanan Input Pemberian pelayanan di 100 %
 Laboratorium laboratorium

Kelengkapan peralatan 85 %
Laboratorium
Proses Waktu tunggu hasil pelayanan 85 %
laboratorium sesuai dengan
ketentuan
Tidak adanya kejadian tertukar 100 %
specimen
Output Tidak adanya kesalahan 100 %
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
Outcome Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
8. PelayananFar Input Pemberian pelayanan farmasi 100 %
masi/Obat

Proses Waktu tunggu pelayanan obat ≥ 90 %

non racikan ≤10 menit
Waktu tunggu pelayanan obat ≥ 90 %
racikan ≤15Menit
Output Kejadian kesalahan pemberian 0%
obat
Outcome Kepuasanpelanggan ≥ 90 %
9. Pelayanan Input Pemberian pelayanan di ruang 100 %
Ruang promkes/konsultasi
Promkes/ Proses Jam pelayanan sesuai ≥ 90 %
Konsultasi ketetapan ≤ 15Menit
Output Pelayanan konsultasi sesuai 100 %
dengan prosedur
Outcome Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
9. Pelayanan Input Tersedia pelayanan ambulance 100 %
Mobil rujukan
Ambulance Ketersedian pelayanan mobil 100 %
Puskesmas keliling
Proses Semua alat transportasi 100 %
berfungsi
Output 1. Rujukan sesuai dengan 100 %
tujuan
2. Pusling sesuai dengan tujuan
Outcome 1. Kepuasan pelanggan 100 %

II. IndikatorPerilakuPemberiLayananKlinis

Unit yang dinilai : Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut

Petugas yang dinilai :

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM

sebelum memulai pemeriksaan

2. Petugas menggali riwayat haemofilia dan alergi obat

3. Petugas mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan

tindakan

Hasil :
Ya : ..........

Tidak : ..........

Unit yang dinilai : Pendaftaran

Petugas yang dinilai :

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM yang

diambil

2. Petugas melayani dengan ramah ( senyum, sapa, salam,

sopan, santun)

3. Petugas memberikan informasi sesuai yang dibutuhkan

pasien

Hasil :

Ya : ..........

Tidak : ..........

Unit yang dinilai : Ruang Pemeriksaan Umum

Petugas yang dinilai :

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM

sebelum memulai pemeriksaan

2. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital sesuai

SPO

3. Petugas menimbang berat badan dan tinggi badan sesuai

SPO

Hasil :

Ya : ..........

Tidak : ..........

Unit yang dinilai : R.FARMASI

Petugas yang dinilai :

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1. Petugas memberikan obat sesuai dengan jumlah dan jenis

obat

2. Petugas mengkonfimasi identitas pasien sebelum

 menyerahkan obat

3. Petugas menjelaskan aturan minum obat, dan efek

samping obat

Hasil :

Ya : ..........

Tidak : ..........

Unit yang dinilai : R.KIA

Petugas yang dinilai :

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM

sebelum memulai pemeriksaan

2. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign, LILA, BB, dan

TB pada pasien ANC K1

3. Petugas mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan

tindakan

Hasil :

Ya : ..........

Tidak : ..........

Unit yang dinilai : LABORATORIUM

Petugas yang dinilai :

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan blangko

permintaan pemeriksaan

2. Petugas menggunakan APD sesuai standar

3. Petugas melakukan label sampel sesuai dengan identitas

Hasil :

Ya : ..........

Tidak : ..........

Unit yang dinilai : R.Promkes

Petugas yang dinilai :

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

 1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
sebelum memulai konseling

2. Petugas melayani dengan ramah ( senyum, sapa,

salam, sopan, santun)

3. Petugas menjaga kerahasiaan proses konseling pasien

Hasil :

Ya : ..........

Tidak : ..........

DITETAPKAN : SIMPANG PESAK

PADA TANGGAL : 2017
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SIMPANG PESAK

JUHERMAN
NIP. 19661215 198812 1 001