PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

RM. 9. 10
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SULTAN SURIANSYAH
Jalan Rantauan Darat RT. 04 RW. 01 Kelurahan Kelayan Selatan Banjarmasin
Telp. (0511)6782000 / (0511)6782222
E-mail : rsudsultansuriansyah@gmail.com Kode Pos 70246

IDENTITAS PASIEN
No. RM : ...........................................
Nama : ...........................................
NIK : ............................................
INFORMED CONSENT TINDAKAN Tgl Lahir :.............................................
Jenis Kelamin : L/P
INFASIF “Tempelkan stiker identitas pasien jika
ada”
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tanda (√)
1 Diagnosis (WD/DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Tindakan
6 Tujuan Tindakan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
Banjarmasin,…..20…/……….WITA
Dokter,
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal diatas secara benar dan
jelas, serta memberi kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi.
(……………………………………)
Yang Menyatakan
Pasien/ Wali
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang
saya beri tanda contreng (√) dikolom kanannya, dan telah memahami sepenuhnya
(……………………………………)
PERSETUJUAN TINDAKAN INVASIF
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :……………………………………………………………………………..…..(Laki-laki/Perempuan)*,umur:….…….tahun
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………..……………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………..……………………………...
No. KTP / identitas :…………………………………………….…, No. Telp/HP :………………….………………………………
dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan INVASIF berupa……………………………….................... terhadap
saya/………………………………..….saya yang disebut dibawah ini:
Nama :……………………………………………(Laki-laki/Perempuan)*,tanggal lahir:…………………………………………...
Alamat :……………………………………………….……………………………………………………………………………….
No. RM :………………………………………………………….……………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.
Dan kemudian saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat beruntung kepada izin Tuhan Yang Maha Kuasa.
Banjarmasin,…………………20….... pukul……………..WITA
Yang menyatakan Saksi I Saksi II
Pasien/Wali

(…………………….) (…………………………) (………..…………)

Keterangan :
*Lingkari yang perlu
Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat
RM. 9. 10/RSSS/REV.0/XI/2019