DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP TIRTAJAYA
Jl. Raya Pisanngsambo – Desa Sabajaya - Kecamatan Tirtajaya - Kabupaten
Karawang
E-Mail : pkmtirtajaya@gmail.com Kode Pos 41357
Menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Diagnosa : ……………………………………………………………………
dr. DARYANTO
NIP.19706092014121001