Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP TIRTAJAYA
Jl. Raya Pisanngsambo – Desa Sabajaya - Kecamatan Tirtajaya - Kabupaten
Karawang
E-Mail : pkmtirtajaya@gmail.com Kode Pos 41357

SURAT KETERANGAN DIRAWAT


NOMOR : 440/ /PKM.TJ/ /20……

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. DARYANTO


NIP : 19706092014121001
Jabatan : DOKTER FUNGSIONAL

Menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Diagnosa : ……………………………………………………………………

Telah dirawat di Puskesmas Tirtajaya selama …… (………………………..) hari. Terhitung


dari tanggal ………………………………….. sampai dengan
…………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Tirtajaya, ……………………………. 20……


Dokter Pemeriksa

dr. DARYANTO
NIP.19706092014121001

Anda mungkin juga menyukai