RM 26

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

DINAS KESEHATAN
Label Stiker
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39, Koja, Telp.: 021-4358809,
Fax.: 021-4367168 Email : rsudtugukoja@jakarta.go.id Jakarta 14260 Tanggal masuk : ………….………………. Jam : ……….
SURAT PERNYATAAN PULANG APS
(ATAS PERMINTAAN SENDIRI)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................…………….............................................
Tanggal Lahir : ...............................................................................................L/P
Alamat : ................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya dari dokter mengenai
kemungkinan-kemungkinan bahaya serta risiko yang akan timbul apabila mengehentikan rawat inap terhadap pasien
yang belum sembuh dari penyakitnya dan alternative pengobatan selanjutnya. Dengan demikian saya menyatakan
untuk :

MENGHENTIKAN RAWAT INAP

Terhadap diri sendiri/ istri/ suami/ ayah / ibu/ anak/ __________________saya :
Nama Pasien : ............................................................................................
Tanggal lahir : ............................................................................................L/P
Alamat : ............................................................................................
No RM : ............................................................................................
Alasan APS : ............................................................................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan serta menerima semua risiko dan tidak
akan menuntut kepada pihak siapapun/ manapun

Jakarta, …………………….. Jam : .......

Saksi 1 Dokter yang merawat Pembuat Pernyataan

(…………………....……………….) (…………………............ (……………..........………...…………….)

……………….)

Saksi 2

(………………......………………….)

RM/RSUDTUGUKOJA/REV02/2023