BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT, ALAT KESEHATAN DAN BMHP

KADALUARSA
Pada hari ini ……………………….. tanggal …………................ bulan …………………
tahun ……… sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama Apoteker : ........................................................................
Nomor SIPA : ........................................................................
Jabatan : .......................................................................

Dengan disaksikan oleh ;

1. Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

2. Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. 
Tempat dilakukan pemusnahan : ...............................................................................................
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Garut,………………20……
Saksi – saksi Yang membuat berita acara
1

(……………………………………) (……………………………………)
NIP. NIP.
2

(………………………………......)
NIP.
Mengetahui, Direktur Rumah Sakit

(………………………………......)
NIP.
 DAFTAR OBAT YANG AKAN DIMUSNAHKAN

No Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan

Garut,………………20……
Saksi – saksi Yang membuat berita acara
1.

(………………………………..) (……………………………………)
NIP. NIP.
2

(……………………………………..)
NIP.

Mengetahui, Direktur Rumah Sakit

(……………………………………)
NIP.