PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD SULTAN SURIANSYAH
Jalan Rantauan Darat RT.04 RW.01 Kelurahan Kelayan Selatan Banjarmasin
Telp. (0511)6782000/(0511)6782222
e-mail : rsudsultansuriansyah@gmail.com Kode Pos 70246

RESUME MEDIK RAWAT JALAN

POLIKLINIK…………………………………………………….

NAMA PASIEN : ……………………………………………….. NO RM : ………………………………………

TANGGAL LAHIR : ……………………………………………….. NO.BPJS : ………………………………………
NO.TELEPON : ……………………………………………….. JENIS KELAMIN : L / P
ALAMAT : ……………………………………………….
TGL. KUNJUNGAN : ………………………………………………..

ANAMNESE
:

KODE ICD -10

DIAGNOSA
:
UTAMA

KODE ICD -10

DIAGNOSA
:
SEKUNDER

: KODE ICD9-CM
PROSEDUR /
TINDAKAN

PEMERIKSAAN
:
PENUNJANG

THERAPI :

:
ANJURAN

Banjarmasin, ………………………….2020
Pasien/ Keluarga Pasien Dokter yang Merawat

( ………………………………………...) (…………………………………….)