BERITA ACARA

PENYERAHAN BERKAS KLAIM NON KAPITASI

………………. (nama Faskes)

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini ………. Tanggal ….. Bulan ……….. Tahun 2023 …………………….(di
isi nama faskes) mengirim berkas bulan pelayanan ………….. tahun 2023. (Pihak Pertama)

Pada hari ini ………. Tanggal ….. Bulan ……….. Tahun 2023 BPJS Kesehatan
Soreang telah menerima klaim Puskesmas/ Klinik ……..…………….. bulan pelayanan
………….. tahun 2023 (Pihak Kedua), dengan rincian sebagai Berikut:

No Tingkat Pelayanan Bulan Jumlah Jumlah Biaya

Pelayanan Kasus
Pengajuan
1 RITP Persalinan
Normal/ Persalinan
Dengan Tindakan
Emergensi Dasar
(PONED)
2 RITP Rawat Inap
3 RJTP ANC, PNC, KB,
Prarujukan
4 RJTP Ambulan
5 RJTP Prothesa Gigi

1. Seluruh klaim non kapitasi telah diajukan dan diproses sesuai ketentuan sehingga tidak
terdapat klaim yang tertinggal (klaim susulan)

2. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak untuk dipergunakan seperlunya.

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses perhitungan dan pengecekan kelengkapan

berkas klaim oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Soreang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Soreang,……………………2023

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BPJS Kesehatan Cabang Soreang Pimpinan FKTP

Mei Gunawati ..............................