PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA

METODE FULL DARING PELATIHAN SURVEILANS PENYAKIT YANG

DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI (PD3I) BAGI PETUGAS SURVEILANS
DI PUSKESMAS ANGKATAN I- SULAWESI TENGGARA
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN (BBPK) MAKASSAR,
TAHUN 2023

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Pangkat/Golongan: .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit Kerja : .........................................................................
Instansi : .........................................................................
Dengan ini berkomitmen untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Pembelajaran Pelatihan Surveilans Penyakit yang
Dapat Dicegah dengan Imunisasi (PD3I) bagi Petugas Surveilans di
Puskesmas Angkatan I – Sulawesi Tenggara yang diselenggarakan oleh
Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Makassar, Tahun 2023 dengan Metode
Fulldaring : pada Tanggal 13 s.d 22 Juli 2023.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tesebut, maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh
kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

..........................3 Juli 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas, Yang Membuat Pernyataan
TTD TTD
Materai 10.000
............................................. ..................................................
NIP NIP.