BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

BULAN PELAYANANMARET 2020

Pada hari ini.................., tanggal.....................................bulan.......................tahun

Dua Ribu Dua Puluh setelah pihak BPJS Kesehatan Kantor Kabupaten Rembang
melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Klinik PKU
Muhammadiyah Pamotan pada bulan pelayanan Maret 2020, telah diperoleh hasil verifikasi
sebagai berikut:

Status RJTP RITP Jumlah

No
Verifikasi Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Layak 2 240.000 30 17.100.000 32 17.340.000
TidakLaya
2
k
3 Pending

*)Adapun rinciannya terlampir

Dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 32 kasus dengan jumlah
biaya sebesar Rp. 17.340.000 (Terbilang: Tujuh Belas Juta Tiga Ratus Empat Puluh Ribu
Rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk klaim
PENDING sebanyak 0 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 0 (Terbilang :Nol Rupiah)
(berita acara dan detail rekapan terlampir).Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak
0 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 0 (Terbilang :Nol Rupiah) (berita acara dan detail
rekapan terlampir).
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Rembang, .........................2020

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

KaBidang PMP Cabang Pati, Klinik PKU Muhammadiyah Pamotan

(Noerwida Rahayu Sasiwi) (dr. Imam Mujiyono)

NPP : 03291