BERITA ACARA REKONSILIASI KEPESERTAAN DAN IURAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

ANTARA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PALU
DENGAN PEMERINTAH DESA OGORANDU KECAMATAN BOLANO LAMBUNU
NOMOR : /BA/X-03/0520

Pada hari ini senin tanggal empat bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda
tangan dibawah ini masing-masing :
Nama : Husnah
Jabatan : Kepala Kantor Kabupaten Parigi Moutong
Alamat : Jl. Tadulako, Kelurahan Bantaya Kab. Parigi Moutong

Untuk selanjutnya disebut Pihak Pertama;

Nama : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Alamat : ……………………………….
Untuk selanjutnya disebut PIhak Kedua;
Pihak Pertama dan Pihak Kedua, secara bersama-sama disebut Para Pihak.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Telah dilakukan rekonsiliasi data kepesertaan dan iuran Jaminan Kesehatan
Nasional dari Desa Tirtanagaya Kecamatan Bolano Lambunu dengan hasil
sebagaimana telampir, yang terdiri dari :
a. Data jumlah peserta, tagihan dan kekurangan atau kelebihan bayar, dari bulan
Juni 2019 sampai dengan bulan September 2020.
b. Data individual peserta, jumlah peserta dan tagihan untuk bulan, sebagai dasar
pembentukan tagihan rutin bulan Oktober 2020.
2. Hasil rekonsiliasi sebagaimana pada angka 1 di atas akan menjadi bagian dalam
tagihan bulan Oktober 2020 yang akan dibayar secara penuh oleh Pihak Kedua.
3. Para Pihak sepakat untuk menyesuaikan hak dan kewajiban masing-masing
sebagai konsekuensi dari hasil rekonsiliasi data kepesertaan dan iuran Jaminan
Kesehatan Nasional yang telah disepakati Para Pihak sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Parigi, 04 Mei 2020
Pihak Pertama Pihak Kedua
Kepala BPJS Kesehatan Kepala Desa Ogorandu
Kab. Parigi Moutong
Materai 6000

Husnah ………………….