Tahun Anggaran : 2020 Lembar : I,II,III,IV

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.25.01.5.2.2.29.001

Program : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas Dan Jaringannya
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin
Sumber dana : PAD
Jenis Belanja : Jasa Medis Program JKN

TANDA PENERIMAAN UANG

No. Buku : .

Telah Terima Dari : KEPALA PUSKESMAS .............................

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Medis Persalinan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas ......... Tahun
2020. Dengan Rincian Sbb :
- Jasmed Persalinan Bulan .................2020 : Rp.
Jumlah : Rp.

Terbilang : Rp. -

.........., 2020
Setuju Bayar, Lunas Bayar : Yang Menerima :
Kepala Puskesmas .......... Bendahara FKTP ............. Nama :
Jabatan :
Alamat :

................................ ......................
Nip. .................................... Nip. ................................

Tahun Anggaran : 2020 Lembar : I,II,III,IV

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.25.01.5.2.2.29.001
Program : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas Dan Jaringannya
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin
Sumber dana : PAD
Jenis Belanja : Jasa Medis Program JKN

TANDA PENERIMAAN UANG

No. Buku : .

Telah Terima Dari : KEPALA PUSKESMAS .............................

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Medis Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Puskesmas ......... Tahun 2020. Dengan Rincian Sbb :
- Jasmed Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Bulan ...........2020 : Rp.
Jumlah : Rp.

Terbilang : Rp. -

.........., 2020
Setuju Bayar, Lunas Bayar : Yang Menerima :
Kepala Puskesmas .......... Bendahara FKTP ............. Nama :
Jabatan :
Alamat :

................................ ......................
Nip. .................................... Nip. ................................

Tahun Anggaran : 2020 Lembar : I,II,III,IV

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.25.01.5.2.2.29.001
Program : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas Dan Jaringannya
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin
Sumber dana : PAD
Jenis Belanja : Jasa Medis Program JKN
 TANDA PENERIMAAN UANG
No. Buku : .

Telah Terima Dari : KEPALA PUSKESMAS .............................

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Medis Rujukan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas ......... Tahun
2020. Dengan Rincian Sbb :
- Jasmed Rujukan Bulan .................2020 : Rp.
Jumlah : Rp.

Terbilang : Rp. -

.........., 2020
Setuju Bayar, Lunas Bayar : Yang Menerima :
Kepala Puskesmas .......... Bendahara FKTP ............. Nama :
Jabatan :
Alamat :

................................ ......................
Nip. .................................... Nip. ................................

Tahun Anggaran : 2020 Lembar : I,II,III,IV

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.25.01.5.2.2.29.001
Program : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas Dan Jaringannya
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin
Sumber dana : PAD
Jenis Belanja : Jasa Medis Program JKN

TANDA PENERIMAAN UANG

 No. Buku : .

Telah Terima Dari : KEPALA PUSKESMAS .............................

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran : Belanja Makan Minum Persalinan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas .........
Tahun 2020. Dengan Rincian Sbb :
- Makan Minum Persalinan Bulan .................2020 : Rp.
Jumlah : Rp.

Terbilang : Rp. -

.........., 2020
Setuju Bayar, Lunas Bayar : Yang Menerima :
Kepala Puskesmas .......... Bendahara FKTP ............. Nama :
Jabatan :
Alamat :

................................ ......................
Nip. .................................... Nip. ................................

Tahun Anggaran : 2020 Lembar : I,II,III,IV

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.25.01.5.2.2.29.001
Program : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas Dan Jaringannya
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin
Sumber dana : PAD
Jenis Belanja : Jasa Medis Program JKN

TANDA PENERIMAAN UANG

No. Buku : .
Telah Terima Dari : KEPALA PUSKESMAS .............................

Uang Sebanyak :

Untuk Pembayaran : Belanja Makan Minum Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Puskesmas ......... Tahun 2020. Dengan Rincian Sbb :
- Makan Minum Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Bulan ...........2020 : Rp.
Jumlah : Rp.

Terbilang : Rp. -

.........., 2020
Setuju Bayar, Lunas Bayar : Yang Menerima :
Kepala Puskesmas .......... Bendahara FKTP ............. Nama :
Jabatan :
Alamat :

................................ ......................
Nip. .................................... Nip. ................................

Tahun Anggaran : 2020 Lembar : I,II,III,IV

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.25.01.5.2.2.29.001
Program : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas Dan Jaringannya
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin
Sumber dana : PAD
Jenis Belanja : Jasa Medis Program JKN

TANDA PENERIMAAN UANG

No. Buku : .

Telah Terima Dari : KEPALA PUSKESMAS .............................

Uang Sebanyak :
Untuk Pembayaran : Belanja Bahan Bakar Minyak (BBM) Pelayanan Rujukan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di
Puskesmas ......... Tahun 2020. Dengan Rincian Sbb :
- BBM Pelayanan Rujukan Bulan .................2020 : Rp.
Jumlah : Rp.

Terbilang : Rp. -

.........., 2020
Setuju Bayar, Lunas Bayar : Yang Menerima :
Kepala Puskesmas .......... Bendahara FKTP ............. Nama :
Jabatan :
Alamat :

................................ ......................
Nip. .................................... Nip. ................................