Program : PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN/KOTA Dibayar Tgl :

Sub Kegiatan : Penyediaan Gaji dan Tunjuangan ASN

Kode Rekening : 01.2.02.01.5.1.01.03.06.0001 (Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Bagi ASN) Paraf :
Tahun Anggaran : 2021

KUITANSI

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Terbilang : Sembilan Belas Juta Enam Ratus Empat Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Delapan Rupiah

Uang Sejumlah : Rp 19,642,858

Untuk Pembayaran :
PPN : Rp - Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Bagi ASN
(Insentif Tenaga Kesehatan Dalam Penanganan COVID 19)
Sisa : Rp 19,642,858 Puskesmas :S.Parman
Bulan :November 2020
PPh : Rp - Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin Tahun 2021

Jumlah yang dibayar : Rp 19,642,858

Menyetujui Lunas di bayar : Banjarmasin , 2021

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan

Dr.Machli Riyadi, S.H.,M.H Noorliana, SKM, ME Zen Suherman P, AMKL TERLAMPIR

NIP.19701124 199101 1 004 NIP. 19690130 199203 2 006 NIP.19860808 201001 1 004
PROGRAM : PENINGKATAN KAPASITAS SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Dibayar Tgl :
Kegiatan : Perencanaan Kebutuhan dan Pendayagunaan SDMK untuk UKP dan UKM di Wil Kab/Kota
Sub Kegiatan : Pemenuhan Kebutuhan Sumber Daya Manuasia Kesehatan Sesuai Standar Paraf :
Kode Rekening : 03.2.02.02.5.1.02.02.01.0014 (Belanja Jasa Tenaga Kesehatan)
Tahun Anggaran : 2021

KUITANSI

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Bidang YanSDK Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Terbilang : …………………….

Uang Sejumlah : Rp -
Untuk Pembayaran :
PPN : Rp - Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Bagi Non ASN
(Insentif Tenaga Kesehatan Dalam Penanganan COVID 19)
Sisa : Rp - Puskesmas :S.Parman
Bulan :November 2020
PPh : Rp - Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin Tahun 2021

Jumlah yang dibayar : Rp -

Menyetujui Lunas di bayar : Banjarmasin , 2021

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bidang YanSDK

dr.Hj.Dellis JF Anni Yolanda, SKM Aprina Hendrayana, SKM TERLAMPIR

NIP.19630816 199703 2 001 NIP.19700828 199303 2 012 NIP.1975091520060422018
 TANDA TERIMA INSENTIF TENAGA KESEHATAN
DALAM PENANGANAN COVID 19 BAGI NON ASN

PUSKESMAS :
BULAN :

JUMLAH
JUMLAH HARI
INSENTIF
NO NAMA NIK JENIS TENAGA (TANGGAL NO REKENING NPWP TANDA TANGAN
YANG
PENUGASAN)
DITERIMA

5 hari (1,2,3,4, dan 5

1 dr.Abdul Rahman 6371…… Dokter 001.28.23 22.435.00.000 Rp 1,136,400
November 2021)

JUMLAH Rp 1,136,400

Banjarmasin, 2021
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……..

………………
NIP……………………
 TANDA TERIMA INSENTIF TENAGA KESEHATAN
DALAM PENANGANAN COVID 19 BAGI ASN

PUSKESMAS : S.PARMAN
BULAN : NOVEMBER 2020

JUMLAH
JUMLAH HARI (TANGGAL
NO NAMA/NIP NIK JENIS TENAGA NO REKENING NPWP INSENTIF YANG TANDA TANGAN
PENUGASAN)
DITERIMA
dr.Aulia Rahmah/19860917 201903 1 6371055711860004 9 hari
1 Dokter Umum (6,13,14,15,16,17,18,24,26 0010328245786 70.454.560.7-731.000 Rp 3,214,286
November 2020)
dr. Teti Dwi Puspitasari/
7 hari (7,13,14,15,17,18,20
2 19881224 201502 2 001 6303056412880005 Dokter Umum 0010328161457 70.992.758.6-732.000
November 2020)
Rp 2,500,000
Sri Muliana,SST/ 19810115 200604 2
8 hari
3 6371035501810012 Bidan (13,14,15,16,17,18,20,26 0010328155781 15.966.260.7-310.000
November 2020)
Rp 2,857,143
Sunaryo/ 19710327 199303 1 005 14.700.617.2-731.000
8 hari
4 Perawat (13,14,15,16,17,18,23,26 0010328151275
November 2020)
6371012703710007 Rp 2,857,143
Anna Rufaida, AMD, AK/ 19880107 20 8 hari 15.966.730.2-731.000
5 6371054701880010 Analis Kesehatan (13,14,15,16,17,18,23,26 0010328155872
November 2020) Rp 2,857,143
Aulia Rahmi Rezkia,SKM/ 19951028 6371046810950002 8 hari
6 201903 2 012 Surveilans (13,14,15,16,17,18,24,26 0010328255405
November 2020) 90.925.021.9-731.000 Rp 2,857,143
Putri Dama Yanti, AM.Keb/ 19880629 6372026906880004 7 hari (7,13,14,15,17,18,24 15.975.414.2-731.000
7 201101 2 004 Bidan
November 2020) 0010328155909 Rp 2,500,000
JUMLAH Rp 19,642,858

Banjarmasin, 2021
Mengetahui,
Kepala Puskesmas S.Parman

dr. Tutik Darmayanti

NIP.19730621 200501 2 013
 REKAP TANDA TERIMA
INSENTIF TENAGA KESEHATAN DALAM PENANGANAN COVID 19 BAGI ASN

PUSKESMAS :S.PARMAN
BULAN :NOVEMBER 2020

JUMLAH
TANDA
NO NAMA/NIP NO REKENING INSENTIF YANG
TANGAN
DITERIMA
1 dr.Aulia Rahmah/19860917 201903 1 003 0010328245786 Rp 3,214,286

2 dr. Teti Dwi Puspitasari/ 19881224 201502 2 001 0010328161457 Rp 2,500,000

3 Sri Muliana,SST/ 19810115 200604 2 013 0010328155781 Rp 2,857,143

4 Sunaryo/ 19710327 199303 1 005 0010328151275 Rp 2,857,143

5 Anna Rufaida, AMD, AK/ 19880107 201001 2 009 0010328155872 Rp 2,857,143

6 Aulia Rahmi Rezkia,SKM/ 19951028 201903 2 012 0010328255405 Rp 2,857,143

7
Putri Dama Yanti, AM.Keb/ 19880629 201101 2 00 0010328155909 Rp 2,500,000

JUMLAH Rp 19,642,858

Banjarmasin, 4 Juni 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas S.Parman

dr. Tutik Darmayanti

NIP.19730621 200501 2 013
 REKAP TANDA TERIMA
INSENTIF TENAGA KESEHATAN DALAM PENANGANAN COVID 19 BAGI NON ASN

PUSKESMAS :
BULAN :

JUMLAH INSENTIF
NO NAMA NO REKENING TANDA TANGAN
YANG DITERIMA

1 dr.Abdul Rahman 001.28.23 Rp 1,136,400

2 ……….

3 ……….

Dst..

JUMLAH

Banjarmasin, tgl/bln/tahun
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……..

………………
NIP……………………
 DAFTAR PEMINDAHBUKUAN BANK
INSENTIF TENAGA KESEHATAN DALAM PENANGANAN COVID 19 BAGI ASN

PUSKESMAS : S.PARMAN
BULAN : NOVEMBER 2020

JUMLAH INSENTIF YANG

NO NAMA/NIP NO REKENING
DITERIMA
1 dr.Aulia Rahmah/19860917 201903 1 003 0010328245786 Rp 3,214,286

2 dr. Teti Dwi Puspitasari/ 19881224 201502 2 001 0010328161457 Rp 2,500,000

3 Sri Muliana,SST/ 19810115 200604 2 013 0010328155781 Rp 2,857,143

4 Sunaryo/ 19710327 199303 1 005 0010328151275 Rp 2,857,143

5 Anna Rufaida, AMD, AK/ 19880107 201001 2 009 0010328155872 Rp 2,857,143

6 Aulia Rahmi Rezkia,SKM/ 19951028 201903 2 012 0010328255405 Rp 2,857,143

7 Putri Dama Yanti, AM.Keb/ 19880629 201101 2 00 0010328155909 Rp 2,500,000

JUMLAH Rp 19,642,858
 DAFTAR PEMINDAHBUKUAN BANK
INSENTIF TENAGA KESEHATAN DALAM PENANGANAN COVID 19 BAGI NON ASN

PUSKESMAS :
BULAN :

JUMLAH INSENTIF YANG

NO NAMA NO REKENING
DITERIMA
1 dr.Abdul Rahman 001.28.23 Rp 1,136,400

2 ……….

3 ……….

Dst..

JUMLAH
 LEMBAR VERIFIKASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN INSTITUSI KESEHATAN
YANG MENGUSULKAN INSENTIF TENAGA KESEHATAN DALAM PENANGANAN COVID 19
KE DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN

Jumlah kasus dalam satu bulan 24 pasien/spesimen * Bulan Desember 2020

Hasil Verifikasi
No Yang diverifikasi Catatan
Valid Tidak Valid

Validasi SDM yang diusulkan terhadap

tugas penanganan COVID-19 dan validitas
jumlah kasus yang dilaporkan sesuai
dengan penetapan atau surat tugas
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
1 atau pimpinan institusi kesehatan
mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai
nominal, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan
nomor rekening masing-masing tenaga
kesehatan yang diusulkan.

Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

2 (SPMT) dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau pimpinan institusi
kesehatan.

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

3 (SPTJM) dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau pimpinan institusi
Kesehatan)

Keputusan tentang tim verifikasi yang

4 ditetapkan oleh pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan ataua institusi
kesehatan

Dokumen hasil verifikasi di tingkat

5 fasilitas pelayanan kesehatan atau
institusi kesehatan oleh tim verifikasi
fasilitas pelayanan kesehatan atau
institusi kesehatan :
a Kuitansi global
b Tanda terima dana insentif perorangan
c Rekap pemindahbukuan bank
d Data kasus yang ditangani
e Surat pernyataan pengembalian dana
f Foto/dokumentasi kegiatan
g Fotocopy KTP, NPWP dan Rekening Bank

Kesimpulan :

Tindak lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampikan ke Kepala Dinas Kesehatan untuk di proses lebih lanjut :

Dapat di proses oleh KPA

Untuk dilengkapi/diperbaiki pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan

atau institusi kesehatan

Banjarmasin, tgl/Bln/thn

No Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda Tangan

3
 DAFTAR PEMINDAHBUKUAN BANK
INSENTIF TENAGA KESEHATAN DALAM PENANGANAN COVID 19 BAGI ASN

PUSKESMAS : S.PARMAN
BULAN : DESEMBER 2020

JUMLAH INSENTIF YANG

NO NAMA/NIP NO REKENING
DITERIMA
Aulia Rahmi Rezkia,SKM/
1 0010328255405 Rp 2,857,143
19951028 201903 2 012
Putri Dama Yanti, AM.Keb/
2 19880629 201101 2 004 0010328155909 Rp 2,857,143
Sri Muliana,SST/ 19810115 200604
3 0010328155781 Rp 2,857,143
2 013

JUMLAH Rp 8,571,429
 REKAP TANDA TERIMA
INSENTIF TENAGA KESEHATAN DALAM PENANGANAN COVID 19 BAGI ASN

PUSKESMAS :S.PARMAN
BULAN :DESEMBER 2020

JUMLAH
TANDA
NO NAMA/NIP NO REKENING INSENTIF YANG
TANGAN
DITERIMA
1 Aulia Rahmi Rezkia,SKM/ 19951028 201903 2 01 0010328255405 Rp 2,857,143

2 Putri Dama Yanti, AM.Keb/ 19880629 201101 2 00010328155909 Rp 2,857,143

3 Sri Muliana,SST/ 19810115 200604 2 013 0010328155781 Rp 2,857,143

JUMLAH Rp 8,571,429

Banjarmasin, 4 Juni 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas S.Parman

dr. Tutik Darmayanti

NIP.19730621 200501 2 013
 TANDA TERIMA INSENTIF TENAGA KESEHATAN
DALAM PENANGANAN COVID 19 BAGI ASN

PUSKESMAS : S.PARMAN
BULAN : DESEMBER 2020

JUMLAH
JUMLAH HARI (TANGGAL
NO NAMA/NIP NIK JENIS TENAGA NO REKENING NPWP INSENTIF YANG TANDA TANGAN
PENUGASAN)
DITERIMA
Aulia Rahmi Rezkia,SKM/ 19951028 6371046810950002 8 hari (1,6,7,8,12,13,16,21
1 201903 2 012 Surveilans 0010328255405
Desember 2020) 90.925.021.9-731.000 Rp 2,857,143
Putri Dama Yanti, AM.Keb/ 19880629 6372026906880004 15.975.414.2-731.000
8 hari (1,7,8,11,12,13,17,22
2 201101 2 004 Bidan
Desember 2020)
0010328155909 Rp 2,857,143
Sri Muliana,SST/ 19810115 200604 2
8 hari (1,7,8,12,13,16,19,28
3 6371035501810012 Bidan 0010328155781 15.966.260.7-310.000
Desember 2020)
Rp 2,857,143

JUMLAH Rp 8,571,429

Banjarmasin, 2021
Mengetahui,
Kepala Puskesmas S.Parman

dr. Tutik Darmayanti

NIP.19730621 200501 2 013