Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

SURAT BUKTI PENGELUARAN / BELANJA

Nomor : ………./BKU /LS/2019


Tanggal : ……………………….

Urusan Pemerintahan : 1.02. Urusan Wajib Kesehatan


Unit Organisasi : 1.02. 01. DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi : 1.02. 01. 01 UPT. PUSKESMAS NATAR

Sudah diterima dari Bendahara Pembantu UPT. Puskesmas : Natar


uang sejumlah Rp 100,000
Terbilang : ( SERATUS RIBU RUPIAH )

Yaitu Untuk Pembayaran :


Program : 47 Program Pembinaan Upaya Kesehatan
Kegiatan : 20 Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kode Rekening : 5.2.2.34.01 Belanja Barang dan Jasa Dana BOK
Untuk Keperluan : Biaya Pembuatan Banner (spanduk) UPTD Puskesmas Natar dalam rangka melaksanakan kegiatan
Pertemuan Koordinasi Jaringan & Jejaring UPTD Puskesmas Natar, bulan Maret 2019

Yang berhak menerima pembayaran : Informasi Potongan Pajak


Nama : - Pajak PPN Rp. -
Alamat : Bandar Lampung - Pajak PPN Ps. 22 Rp.
Jumlah Rp. -

( )

Yang menerima barang, Bendahara BLUD Puskesmas Natar, 2019


Pemeriksa Pekerjaan tersebut diatas Kepala UPT.Puskesmas Natar

(………………………………………………...) ( Nuryati, SKM ) ( dr. Nessi Yunita )


NIP. 19680504.198703.2.001 NIP.19781024.200701.2.006

Anda mungkin juga menyukai