PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

Format G ­ 14
SKPD / BADAN / DINAS / KANTORUPT : UPTD PUSKESMAS MEDANG KETERANGAN
Barang ­ Barang Termaksud Telah Masuk Buku
TAHUN ANGGARAN : 2019 NOMOR  :         /            / 2019 Persediaan/Investasi Pada Tanggal
SURAT BUKTI PENGELUARAN
Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih
Dibayarkan Kepada : IMAM ASNAWI  Rp                       1,800,000   Rp       1,800,000 
Uang Sejumlah :  Rp    1,800,000.00 
Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah
Yaitu Untuk Pembayaran : Belanja Meterai
Bulan Januari 2019
Pengeluaran / Pembelian Dilakukan Berdasar :

Untuk Pekerjaan / keperluan : Belanja Meterai
Kode Rekening : 5.2.2.01.04
Blora, 31 Januari 2019 Yang Menerima barang / Memeriksa
Yang Berhak Menerima Pembayaran Pekerjaan Tersebut Diatas

Terlampir
Setuju Dibayar Yang Membayarkan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluara BLUD BOK Puskesmas Medang
Kepala UPTD Puskesmas Medang UPTD Puskesmas Medang Ka.Subbag Tata Usaha UPTD Puskesmas Medang

NURKHOLIS.Kep.MM SRI WAHYUNI S.Tr.Keb PRATIKNYO

NIP. 19680328 198803 1 004 NIP. 19750509 200604 2 019 NIP. 19670620 19103 1 008
 FORMAT G-16.2
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

KODE REKENING : 5.2.2.01.04
NAMA REKENING : Belanja Meterai
JML ANGGARAN (DPA) : Rp 1,800,000
JML ANGGARAN (DPPA):

TANGGAL NO.BKU URAIAN BELANJA BELANJA

LS TU
BELANJA UP/GU SALDO
1 2 3 4 5 6 7
1 Belanja Meterai Rp 1,800,000 Rp -
UPTD Puskesmas Medang
Bulan Januari 2019
Jumlah bulan ini Rp - Rp - Rp 1,800,000
Jumlah bulan lalu Rp - Rp - Rp -
Jumlah sampai bulan ini Rp - Rp - Rp 1,800,000
Sisa/saldo Rp -

Mengetahui : Blora, 31 Januari 2019

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran BLUD
Kepala UPTD Puskesmas Medang UPTD Puskesmas Medang

NURKHOLIS.Kep.MM SRI WAHYUNI S.Tr.Keb

NIP. 19680328 198803 1 004 NIP. 19750509 200604 2 019