PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

NOMOR : 904/001/SPP-UP/PBR/2020

SPP Uang Persediaan (UP)

1. Jenis Kegiatan : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa

c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya
2. SKPD : 1.02.01 DINAS KESEHATAN
3. Unit Kerja : 1.02.01.12 Puskesmas Babirik
4. Alamat SKPD / Unit Kerja : Jl. Basuki Rahmat RT.II Desa Babirik Hilir Kecamatan Babirik Kabupaten Hulu Sungai Utara
Kode Pos 71454
5. Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan
6. Nama Program : - -
7. Nama Kegiatan : - -
8. Nama Perusahaan :
9. Bentuk Perusahaan :
10. Alamat Perusahaan :
11. Nama Pimpinan Perusahaan :
12. Nama dan No. Rekening Bank :
13. No. Kontrak :
14. Untuk Pekerjaan / Keperluan : Permintaan Uang Persediaan (UP) pada UPT Puskesmas Babirik
15. Dasar Pengeluaran :

No.

I DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : 30/12/2019
Nomor : - Rp. 1.602.378.561,00

II SPD
Tanggal : Nomor : Rp. 0,00

Rp. 0,00 Rp. 1.602.378.561,00

III SP2D
SP2D Peruntukan GU Rp. 0,00
SP2D Peruntukan LS Rp. 0,00
SP2D Peruntukan TU Rp. 0,00
SP2D Peruntukan Nihil Rp. 0,00

Rp. 0,00 Rp. 0,00

Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-1

Amuntai, 23 Maret 2020

Bendahara Pengeluaran

Sri Yulia Ningsih, AMG

NIP. 19870405 201001 2 014

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK-SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD

Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK

Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK

SPP-2 Halaman 1 dari 1