SURAT PEMBERITAHUAN MASA

FORMULIR
PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (SPT MASA PPN)
BAGI PEMUNGUT PPN

D E PARTEME N KE UAN GAN RI

Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN 1107 PUT
D IRE KTORAT JENDE RAL PAJAK Beri T anda X dalam yang sesuai

Nama Pemungut : PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT RAYA N.P.W.P : 0 0 - 1 2 0 - 7 6 2 - 0 - 2 2 4 - 0 0 0

KABUPATEN LINGGA
Alamat : SOEKARNO HATTA RT 001 RW 002 Masa : 1 1 s.d. 1 1 - 2 0 2 0

Usaha : BENDAHARA PEMERINTAH DAERAH Pembetulan Ke : 0 ( Nol )

No. Telp. : 682285472412

A. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH

1. PPN yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp. 0

PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp. 0
Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM
melalui KPPN Rp. 0

2. PPN yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp. 15.868.450

PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp. 0

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Bendahara

Pengeluaran Rp. 15.868.450

B. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH

PPN yang dipungut Rp. 0
PPn BM yang dipungut Rp. 0

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut Rp. 0

Lampiran : Surat Kuasa Khusus

X SSP
1. PPN Sebanyak 18 Lembar Rp. 15.868.450
2. PPn BM Sebanyak 0 Lembar Rp. 0

PKP

Pernyataan RAYA SINGKEP BARAT, 20 Desember 2020

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya, saya menyatakan Kuasa Bendaharawan/Pengurus
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar,lengkap, jelas dan tidak bersyarat Tanda Tangan :

X Pemungut
Nama Jelas : FITRIYANI
Kuasa
Jabatan : BENDAHARA
Cap Perusahaan :
 LAMPIRAN 1
DAFTAR PPN Dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH FORMULIR

Masa 1 1 s.d. 1 1 - 2 0 2 0
1107
D EPARTEME N KEUAN GAN: RI
DIRE KTO RAT JENDE RAL PAJAK
Pembetulan Ke- 0 ( Nol ) PUT 1
NAMA PEMUNGUT : PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT RAYA KABUPATEN LINGGA

NPW P : 00.120.762.0-224.000

Faktur Pajak Nomor dan Tanggal Setor

Tanggal Bayar
No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Kode Seri FP DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah) Tagihan PPN PPn BM
Kode dan Nomo r Ser i Tanggal Yang Diganti

A. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH PENERBIT SPM MELALUI KPPN

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 0 0 0

B. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARA PENGELUARAN

1. Redha Afwan 74.766.236.9-224.00 0 020.000-20.000 00008 11/11/2020 30.689.000 3.068.900 0 11/11/2020 11/11/2020

2. ek kuang 06.100.082.4-224.00 0 020.000-20.000 00009 11/11/2020 900.000 90.000 0 11/11/2020 11/11/2020

3. ek kuang 06.100.082.4-224.00 0 020.000-20.000 00010 11/11/2020 1.636.000 163.600 0 11/11/2020 11/11/2020

4. Redha Afwan 74.766.236.9-224.00 0 020.000-20.000 00011 11/11/2020 2.510.000 251.000 0 11/11/2020 11/11/2020

5. syamsul 16.359.250.4-224.00 0 020.000-20.000 00012 11/11/2020 25.778.000 2.577.800 0 11/11/2020 11/11/2020

6. Ahmad ritauddin 15.026.070.1-224.00 0 020.000-20.000 00013 11/11/2020 4.248.000 424.800 0 11/11/2020 11/11/2020

7. budi sartika 14.126.581.9-224.00 0 020.000-20.000 00014 11/11/2020 16.400.000 1.640.000 0 11/11/2020 11/11/2020

8. Ahmad ritauddin 15.026.070.1-224.00 0 020.000-20.000 00015 11/11/2020 2.456.000 245.600 0 11/11/2020 11/11/2020

9. syamsul 16.359.250.4-224.00 0 020.000-20.000 00016 11/11/2020 450.000 45.000 0 11/11/2020 11/11/2020

10. ek kuang 06.100.082.4-224.00 0 020.000-20.000 00017 11/11/2020 9.800.000 980.000 0 11/11/2020 11/11/2020

11. ek kuang 06.100.082.4-224.00 0 020.000-20.000 00018 11/11/2020 7.452.000 745.200 0 11/11/2020 11/11/2020
D.1.2.32.03

11. ek kuang 06.100.082.4-224.00 0 020.000-20.000 00018 11/11/2020 7.452.000 745.200 0 11/11/2020 11/11/2020

12. ek kuang 06.100.082.4-224.00 0 020.000-20.000 00019 11/11/2020 1.800.000 180.000 0 11/11/2020 11/11/2020

13. ek kuang 06.100.082.4-224.00 0 020.000-20.000 00020 11/11/2020 1.818.000 181.800 0 11/11/2020 11/11/2020

14. ek kuang 06.100.082.4-224.00 0 020.000-20.000 00021 11/11/2020 7.263.000 726.300 0 11/11/2020 11/11/2020

15. ek kuang 06.100.082.4-224.00 0 020.000-20.000 00022 11/11/2020 720.000 72.000 0 11/11/2020 11/11/2020

16. ek kuang 06.100.082.4-224.00 0 020.000-20.000 00023 11/11/2020 1.630.000 163.000 0 11/11/2020 11/11/2020

17. S INLIOEK 14.831.959.3-224.00 0 020.000-20.000 00024 11/11/2020 39.834.500 3.983.450 0 11/11/2020 11/11/2020

18. ek kuang 06.100.082.4-224.00 0 020.000-20.000 00027 11/11/2020 3.300.000 330.000 0 11/11/2020 11/11/2020

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 158.684.500 15.868.450 0

C. JUMLAH ( A + B ) 158.684.500 15.868.450 0

D.1.2.32.03