Anda di halaman 1dari 4

SURAT PEMBERITAHUAN MASA FORMULIR

PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (SPT MASA PPN)


BAGI PEMUNGUT PPN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN 1107 PUT
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Beri tanda X dalam yang sesuai

Nama Pemungut : BENDAHARA PROY. BOS SDN 01 NPWP : 0 0 - 1 2 3 - 4 5 6 - 7 - 5 0 2 - 0 0 0

Alamat : JL.. PETARUKAN Masa : 0 2 s.d. 0 2 - 2 0 1 5

No. Telp : 0284-792 Pembetulan Ke : 0 (……………………)

Usaha : BENDAHARA
Nomor 16 Tahun 2000, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya dilampiri keterangan
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU

A. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH

1 PPN yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp.- 1

PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp.-


Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM
Rp.-
melalui KPPN

2 PPN yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp. 500.000 2

PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp.-


Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Bendahara
dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan.

Rp. 500.000
Pengeluaran

B. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH

PPN yang dipungut Rp.- 3

PPn BM yang dipungut Rp.-

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut Rp.-

Lampiran : Surat Kuasa Khusus

X SSP
1 500,000
1 PPN sebanyak ….………. Lembar Rp …………………………

2 PPn BM sebanyak …………. Lembar Rp …………………………

…………………………..
Perhatian

Pernyataan PEMALANG, 2 MARET 2015


Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan Kuasa Bendaharawan/Pengurus
di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar,
lengkap, jelas dan tidak bersyarat
Tanda tangan :
Nama Jelas :

X Pemungut Jabatan :

Kuasa Cap Perusahaan :


F.1.2.32.02
LAMPIRAN 1 FORMULIR
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak : 0 2 s.d. 0 2 - 2 0 1 5 1107
PUT 1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : 0 (………….)

NAMA PEMUNGUT :
BENDAHARA PROY. BOS SDN 01

NPWP :
00.123.456.7-502.000

FAKTU R PAJAK Kode dan Nomor Tanggal Setor


Tanggal Bayar
No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Seri FP Yang DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri Tanggal Tagihan PPN PPn BM
Diganti
A. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH PENERBIT SPM MELALUI KPPN

1
- - - - - - - - - - -

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 1 -

B. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARA PENGELUARAN

1
TOKO IRAMA MAS - - - - 5,000,000 500,000 - 21-02-2015 25-02-2015 -

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 2 500,000 -

C. JUMLAH (A+B) 500,000 -


D.1.2.32.03
LAMPIRAN 2 FORMULIR
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak : 0 2 s.d. 0 2 - 2 0 1 5 1107
PUT 2
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : 0(……….……….)

NAMA PEMUNGUT :
BENDAHARA PROY. BOS SDN 01

NPWP :
00.123.456.7-502.000

FAKTU R PAJAK Kode dan Nomor Tanggal Setor


No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Seri FP Yang DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri Tanggal Diganti PPN PPn BM

1
- - - - - - - - - -

10

11

12

13

14

15

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 3


D.1.2.32.04

Anda mungkin juga menyukai