SURAT PEMBERITAHUAN MASA

FORMULIR
PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (SPT MASA PPN)
BAGI PEMUNGUT PPN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN 1107 PUT
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Beri Tanda X dalam yang sesuai

Nama Pemungut : OMBUDMAN REPUBLIK INDONESIA N.P.W.P : 0 0 - 4 4 4 - 5 9 3 - 8 - 0 2 5 - 0 0 0

Alamat : Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-19, Kuningan. Jakarta Masa : 0 7 s.d. 0 7 - 2 0 1 9
Selatan
Usaha : LEMBAGA NEGARA Pembetulan Ke : 0 ( Nol )
No. Telp. : 02122513737

A. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH

1. PPN yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp. 108.067.663
PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp. 0
Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM
melalui KPPN Rp. 108.067.663

2. PPN yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp. 2.657.635

PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp. 0

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Bendahara

Pengeluaran Rp. 2.657.635

B. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH

PPN yang dipungut Rp. 0
PPn BM yang dipungut Rp. 0

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut Rp. 0

Lampiran : Surat Kuasa Khusus

SSP
1. PPN Sebanyak 0 Lembar Rp. 0
2. PPn BM Sebanyak 0 Lembar Rp. 0

PKP

Pernyataan JAKARTA, 13 Agustus 2019

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya, saya menyatakan Kuasa Bendaharawan/Pengurus
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat Tanda Tangan :

X Pemungut
Nama Jelas : ADI RUSDI
Kuasa
BENDAHARA
Jabatan :
PENGELUARAN
Cap Perusahaan :
F.1.2.32.02