Usaha :
Nomor 16 Tahun 2000, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya dilampiri keterangan
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU
Rp
Pengeluaran
SSP
..
Perhatian
Pernyataan , .
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan Kuasa Bendaharawan/Pengurus
di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar,
lengkap, jelas dan tidak bersyarat
Tanda tangan :
Nama Jelas :
Pemungut Jabatan :
NAMA PEMUNGUT :
NPWP :
dst
dst
C. JUMLAH (A+B)
D.1.2.32.03
LAMPIRAN 2 FO R M U LI R
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak : s.d. - 1107 PUT
2
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : (..)
NAMA PEMUNGUT :
BENDAHARA PENGELUARAN POLRESTA SURAKARTA
NPWP :
00.316.564.4.526.000
10
11
12
13
14
15
dst