NPWP
Alamat
Masa
s.d.
No. Telp
Pembetulan Ke :
Usaha
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU
Nomor 16 Tahun 2000, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya dilampiri keterangan
dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan.
Nama Pemungut
Perhatian
1107 PUT
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
.. ()
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Lampiran :
.. Lembar
Rp
Rp
..
Pernyataan
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan
di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar,
lengkap, jelas dan tidak bersyarat
, .
Kuasa
Tanda tangan
Nama Jelas
Pemungut
Jabatan
Kuasa
Cap Perusahaan
F.1.2.32.02
FORMULIR
Bendaharawan/Pengurus
FO R M U LI R
LAMPIRAN 1
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak :
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NAMA PEMUNGUT
NPWP
Nama Rekanan
FAK T U R PAJAK
No.
s.d.
NPWP Rekanan
Tanggal
DPP (Rupiah)
A. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH PENERBIT SPM MELALUI KPPN
1
2
3
4
5
dst
PPN (Rupiah)
PPn BM (Rupiah)
Tanggal Bayar
Tagihan
1107
PUT 1
Tanggal Setor
PPN
PPn BM
FO R M U LI R
LAMPIRAN 2
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak :
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NAMA PEMUNGUT
NPWP
Nama Rekanan
FAK T U R PAJAK
No.
s.d.
NPWP Rekanan
Tanggal
Tanggal Setor
DPP (Rupiah)
PPN (Rupiah)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst
1107
PUT 2
PPn BM (Rupiah)
PPN
PPn BM
D.1.2.32.04