LAMPIRAN II

PERATURAN BUPATI KUDUS

NOMOR TAHUN
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN
BELANJA DAERAH KABUPATEN
KUDUS

CONTOH FORMAT KELENGKAPAN ADMINISTRASI YANG DIGUNAKAN DALAM

PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
KABUPATEN KUDUS

A. Format 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

………………(1)……………….
……………………………………(2)……………………………………….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM) melalui SPM GANTI

UANG (GU)/GANTI UANG NIHIL(GU-NIHIL)*
Nomor : ..................(3)

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ......................................... (4)

2. NIP : ......................................... (5)
3. Jabatan : ......................................... (6)
4. Alamat : ......................................... (7)

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh secara formal dan materiil atas
segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh ...........(8)................. kepada yang
berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah
dipungut atas pembayaran tersebut dengan total belanja sebesar Rp..........
(9).......sebagaimana perincian dalam Pengesahan Pertanggungjawaban Bendahara
Pengeluaran Nomor.............(10)....... tanggal.....(11)........

Bukti-bukti pengeluaran atas belanja sebagaimana tersebut di atas disimpan oleh

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi
dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kudus, ……(12)………
PENGGUNA ANGGARAN/KUASA
PENGGUNA ANGGARAN
Materai
Rp. 10.000,-

Nama ……… (13) ………….

NIP ............ (14) ………..

*) CORET YANG TIDAK PERLU

1
 PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
(SPTJM) melalui GANTI UANG (GU) /GANTI UANG NIHIL(GU-NIHIL)

(1) Diisi dengan nama SKPD

(2) Diisi dengan alamat SKPD
(3) Diisi dengan Nomor SPTJM melalui GU/GU Nihil
(4) Diisi dengan nama Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(5) Diisi dengan NIP Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(6) Diisi dengan Jabatan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(7) Diisi dengan alamat Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(8) Diisi dengan nama SKPD
(9) Diisi dengan nilai uang total belanja sesuai SPM
(10)Diisi dengan nomor Pengesahan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran
(11)Diisi dengan tanggal Pengesahan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran
(12)Diisi dengan tanggal pembuatan SPTJM melalui GU/GU Nihil
(13)Diisi nama Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(14)Diisi NIP Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

2
B. Format 2

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

………………(1)……………….
……………………………………(2)……………………………………….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

melalui SPM TAMBAH UANG NIHIL (TU-NIHIL)*
Nomor : ..................(3)

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ......................................... (4)

2. NIP : ......................................... (5)
3. Jabatan : ......................................... (6)
4. Alamat : ......................................... (7)

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh secara formal dan materiil atas
segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh ...........(8)................. kepada yang
berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah
dipungut atas pembayaran tersebut dengan total belanja sebesar Rp..........
(9).......sebagaimana perincian dalam Pengesahan Pertanggungjawaban Bendahara
Pengeluaran Nomor.............(10)....... tanggal.....(11)........

Bukti-bukti pengeluaran atas belanja sebagaimana tersebut di atas disimpan oleh

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi
dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kudus, ……(12)………
PENGGUNA ANGGARAN/KUASA
PENGGUNA ANGARAN

Materai
Rp. 10.000,-

Nama ……… (13) ………….

NIP ............ (14) ………..

*) CORET YANG TIDAK PERLU

3
 PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
(SPTJM) melalui SPM TAMBAH UANG NIHIL (TU-NIHIL)

(1) Diisi dengan nama SKPD

(2) Diisi dengan alamat SKPD
(3) Diisi dengan Nomor SPTJM melalui TU Nihil
(4) Diisi dengan nama Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(5) Diisi dengan NIP Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(6) Diisi dengan Jabatan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(7) Diisi dengan alamat Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(8) Diisi dengan nama SKPD
(9) Diisi dengan nilai uang total belanja sesuai SPM
(10)Diisi dengan nomor Pengesahan Pertanggungjawaban Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
(11)Diisi dengan tanggal Pengesahan Pertanggungjawaban Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
(12)Diisi dengan tanggal pembuatan SPTJM melalui TU Nihil
(13)Diisi nama Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(14)Diisi NIP Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

4
C. Format 3

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

………………(1)……………….
……………………………………(2)……………………………………….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM) melalui SPM-LS

Nomor : ..................(3)

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ......................................... (4)

2. NIP : ......................................... (5)
3. Jabatan : ......................................... (6)
4. Alamat : ......................................... (7)

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh secara formal dan materiil

terhadap kebenaran pembayaran tagihan serta perhitungan pemungutan dan
pemotongan pajak yang telah kami perintahkan dalam SPM Nomor......(8)...... tanggal
......(9)....... sebesar Rp. .....(10)..... (dalam huruf)

Bukti-bukti pengeluaran atas belanja sebagaimana tersebut di atas disimpan oleh

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi
dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kudus, ……(11)………
PENGGUNA ANGGARAN/KUASA
PENGGUNA ANGGARAN

Materai
Rp. 10.000,-

Nama ……… (12) ………….

NIP ............ (13) ………..

5
 PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
(SPTB) melalui SPM-LS

(1) Diisi dengan nama SKPD

(2) Diisi dengan alamat SKPD
(3) Diisi dengan Nomor SPTJM melalui SPM-LS
(4) Diisi dengan nama Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(5) Diisi dengan NIP Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(6) Diisi dengan Jabatan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(7) Diisi dengan alamat Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(8) Diisi dengan nomor SPM-LS
(9) Diisi dengan tanggal SPM-LS
(10)Diisi dengan nilai nominal SPM-LS
(11)Diisi dengan tanggal pembuatan SPTJM melalui SPM-LS
(12)Diisi nama Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(13)Diisi NIP Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

6
D. Format 4

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

………………(1)……………….
……………………………………(2)……………………………………….

RESUME/RINGKASAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

Nomor : ……………….(3)……………

Untuk kegiatan dananya berasal dari rupiah murni

1.Nomor dan Tanggal DPA/DPPA *)
2.Kode Rekening Kegiatan
3.Sumber Dana
Nomor dan Tanggal SP/SPK/Kontrak
4. *)
5.Nomor dan Tanggal Addendum/CCO *) :
6.Nama Penyedia/Perusahaan
7.Alamat Penyedia/Perusahaan
8.Nomor Rekening Bank
9.Nama Bank
10.NPWP
11.Nilai Kontrak
12.Nilai Addendum/CCO *)
13.Uraian dan Volume Kerja
14.Cara Pembayaran
15.Jangka Waktu Pelaksanaan
16.Tanggal Penyelesaian Pekerjaan
17.Nomor dan Tanggal BA Pemeriksaan
18.Nomor dan Tanggal BA Serah Terima
19.Jangka Waktu Pemeliharaan
20.Denda
: ……. (4) …….
: ……. (5) …….
: ……. (6) …….
: ……. (7) …….
……. (8) …….
: ……. (9) …….
: ……. (10) …….
: ……. (11) …….
: ……. (12) …….
: ……. (13) …….
: ……. (14) …….
: ……. (15) …….
: ……. (16) …….
: ……. (17) …….
: ……. (18) …….
……. (19)
: …….
……. (20)
: …….
……. (21)
: …….
……. (22)
: …….
……. (23)
: …….

……(24)….., ……(25)………
Pejabat Pembuat Komitmen

Nama ……… (26) ………….

NIP ... (27) …

* ) Pilih salah satu.

7
 PETUNJUK PENGISIAN RINGKASAN/RESUME PELAKSANAAN PEKERJAAN

(1) Diisi dengan nama SKPD

(2) Diisi dengan alamat SKPD
(3) Diisi dengan nomor Ringkasan/Resume Pelaksanaan Pekerjaan
(4) Diisi dengan Tanggal dan No Dokumen Dasar Pembayaran (DPA/DPPA)
(5) Diisi dengan kode-kode yang sesuai dengan pembebanannya
(6) Diisi dengan sumber pendanaan (APBD/DAK/Bangub/DBHCHT/dll)
(7) Diisi dengan Tanggal dan No SP/SPK/Kontrak
(8) Diisi dengan tanggal dan No Addendum/CCO (bila ada)
(9) Diisi dengan perusahaan penyedia barang / jasa bersangkutan
(10)Diisi dengan alamat jelas perusahaan penyedia barang / jasa bersangkutan
(11)Diisi dengan nomor rekening bank perusahaan penyedia barang / jasa
bersangkutan
(12)Diisi dengan nama bank perusahaan penyedia barang / jasa bersangkutan
(13)Diisi dengan NPWP perusahaan penyedia barang / jasa bersangkutan
(14)Diisi dengan nilai kontrak
(15)Diisi dengan nilai addendum/CCO
(16)Diisi dengan uraian pekerjaan dan volume pekerjaan sesuai dengan kontrak
(bila perlu bisa diperinci)
(17)Diisi dengan cara pembayaran yang diatur dalam kontrak
(sekaligus/termin/monthly certificate (MC)/bulanan/uang muka dengan
angsuran per termin/dll)
(18)Diisi dengan jumlah hari pelaksanaan sesuai tercantum dalam kontrak (17 hari
kalender/30 hari keja/dll)
(19)Diisi dengan tanggal harus diselesaikannya pekerjaan sesuai kontrak
(20)Diisi dengan nomor dan tanggal Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
(21)Diisi dengan nomor dan tanggal Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
(22)Diisi dengan lamanya pemeliharaan pekerjaan sesuai kontrak
(23)Diisi dengan nominal denda yang dikenakan (jika pekerjaan dikenakan denda)
(24)Diisi dengan keterangan tempat pembuatan Ringkasan/Resume Pelaksanaan
Pekerjaan
(25)Diisi dengan keterangan tanggal pembuatan Ringkasan/Resume Pelaksanaan
Pekerjaan
(26)Diisi nama Pejabat Pembuat Komitmen
(27)Diisi NIP Pejabat Pembuat Komitmen

8
E. Format 5

( KOP SKPD )

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

KEGIATAN .................................. PEKERJAAN .................................................
KABUPATEN KUDUS TAHUN .........
No. (nomor mengikuti kode dan penomeran di SKPD terkait)

Pada hari ini .................... tanggal .............................. bulan ....................

Tahun ................................................., Pejabat Pembuat Komitmen yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan ............................................... nomor ...............................
tanggal ................................. untuk melaksanakan pemeriksaan hasil
pekerjaan .......................................................................... yang telah dilaksanakan
oleh penyedia barang / jasa :

Nama Penyedia : .................................................................................

Alamat
NPWP
No. Kontrak/SPK
Tanggal Kontrak/SPK
No. Addendum/CCO*
Tgl. Addendum/CCO*
Nilai Kontrak/SPK
Nilai Addendum/CCO*
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................

Rincian Pekerjaan
Nama / Jenis Pekerjaan / Item Barang /
No. Volume Satuan
Jasa

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan pemeriksaan hasil pekerjaan ............................... T.A.
20.... dengan hasil pemeriksaan terlampir.
2. Berpendapat bahwa pelaksanaan pekerjaan telah sesuai dengan ketentuan
dalam Kontrak/SPK dan Addendum/CCO (bila ada) dengan pencapaian fisik
sebesar .....%.
3. Pekerjaan telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap (untuk yang sudah
selesai 100%).
4. Untuk selanjutnya pekerjaan ini dapat diberikan pembayaran sesuai dengan
ketentuan.

9
 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengawas Kegiatan/Pekerjaan (jika ada) Pejabat Pembuat Komitmen

CV / PT ……………..

………………………………….
NIP. ……………………………
................................
Direktur / Direktris

Pelaksana Kegiatan/Pekerjaan
CV. PT. ............................................

..................................
Direktur / Direktris

10
 ( KOP SKPD )

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

NOMOR : ........... /..................../..................../20.....
TANGGAL: ......................................................20......

DAFTAR PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

KEGIATAN ............................. PEKERJAAN ..................................
KABUPATEN KUDUS TAHUN ...........

I. Hasil Pemeriksaan Fisik Pekerjaan (…….%)

Nama / Jenis
No. Lokasi Volume Hasil Pemeriksaan
Pekerjaan

Pengawas Kegiatan/Pekerjaan (jika ada) Pejabat Pembuat Komitmen

CV / PT ……………..

………………………………….
NIP. ……………………………
................................
Direktur / Direktris

Pelaksana Kegiatan/Pekerjaan
CV. PT. ............................................

..................................
Direktur / Direktris

11
F. Format 6
KOP SKPD

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : (nomor mengikuti kode dan penomeran di SKPD)

Pada hari ini ........... tanggal............... bulan................ tahun .............................,

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. (NAMA DIREKTUR) : Direktur ( Nama PT / CV) dengan alamat

di ................................................. dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas
nama perusahaan, yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU
2. (NAMA PPK) : Kepala......selaku Pejabat Pembuat Komitmen
dengan alamat
di ................................................. dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas
nama Dinas/Badan/Kantor.........., yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan nomor .....................
tanggal..................Pekerjaan...................Kegiatan.................Pada......(nama SKPD)
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan menerima dari PIHAK KESATU seluruh hasil pekerjaan untuk
kegiatan.....................pekerjaan...............pada......................(nama SKPD) dengan
baik dan lengkap sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
nomor..................tanggal ....................
2. Selama masa pemeliharaan PIHAK KESATU masih bertanggung jawab untuk
memperbaiki segala kerusakan yang terjadi. (jika ada masa pemeliharaan)
3. Apabila dikemudian hari setelah diadakannya pemeriksaan baik intern maupun
ekstern ternyata ditemukan penyimpangan ataupun ketidaksempurnaan dari
pekerjaan tersebut, maka PIHAK KESATU masih bertanggungjawab atas hasil
pekerjaan, termasuk didalamnya kualitas/mutu atas hasil pekerjaan tersebut.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat sebenarnya dan
ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- ( Sepuluh Ribu Rupiah ) dalam rangkap
2 ( dua ), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing untuk PIHAK KESATU
dan PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT / CV. …………………..

........................................ ........................................
NIP……………………… Direktur/Direktris

Mengetahui,
Kepala ………. (di isi jabatan Kepala SKPD)
Selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran*

.......................................................
NIP. ………………………….
*) Apabila Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran sekaligus bertindak sebagai Pejabat
Pembuat Komitmen, cukup tanda tangan pada bagian Pejabat Pembuat Komitmen.

12
G. Format 7

KOP SKPD

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : (nomor mengikuti kode dan penomeran di SKPD)

Pada hari ini ................. tanggal ............ bulan ..................... tahun Dua
Ribu ............., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. (NAMA PPK) : Kepala......selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dengan alamat
di ................................................. dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas
nama Dinas/Badan/Kantor.........., yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. (NAMA DIREKTUR) Direktur ( Nama PT / CV) dengan alamat

: di ................................................. dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas
nama perusahaan, yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU, yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Kontrak Nomor / Tanggal :
2. Berita Acara Pemeriksaan Nomor/Tanggal :
3. Surat Pemohonan Bayar Nomor/Tanggal :
PIHAK KEDUA sepakat menerima pembayaran dari PIHAK KESATU melalui rekening
nomor.....................................pada bank...........atas nama..........sebesar
Rp. ...................(termasuk pajak yang berlaku).

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dan

ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- ( Sepuluh Ribu Rupiah ) dalam rangkap
2 ( dua ), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing untuk PIHAK KESATU
dan PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PT/CV ......................................................... KEPALA…………….. ……………
selaku
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

........................................ ........................................
Direktur/Direktris NIP………………………

Mengetahui,
Kepala ………. (di isi jabatan Kepala SKPD)
Selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran *)

.......................................................
Pangkat/gol.
NIP. ………………………….
*) Apabila Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran sekaligus bertindak sebagai Pejabat
Pembuat Komitmen, cukup tanda tangan pada bagian Pejabat Pembuat Komitmen.
H. Format 8

13
 KOP SKPD

Kudus,

NOMOR : KEPADA
SIFAT : Segera Yth Pimpinan Bank Jateng
.
LAMPIRAN : - Cabang Kudus
PERIHAL : Surat Perintah Pemindahbukuan di_
KUDUS

Dengan ini kami mohon bantuan Saudara untuk memindahbukukan

dari baki Rekening nomor .................. atas nama ................ Uang
sebesar Rp. ................ (terbilang ...................)
Kepada :
NPWP :
No Rek Bank :
Nama Bank :

Dan memindahbukukan sejumlah pajak pusat ke R/P MPN (Dit.

Jend. Perbendaharaan Kementerian Keuangan RI) Nomor Rekening
9-024-99901-3 sedangkan untuk pajak daerah ke rekening kas
daerah nomor 1-024-00011-8

Yaitu untuk pembayaran dengan rincian sebagai berikut :

Program :
Kegiatan :
Kode Rekening :
Untuk Keperluan :

JUMLAH BELANJA : Rp............................. (terbilang : ..................)

JUMLAH TRANSFER JUMLAH PAJAK

Rp....................... PPh : Rp. ...........
PPN : Rp. ...........
Pajak Daerah : Rp. ............

Demikian disampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan

terimakasih.

MENYETUJUI, BENDAHARA PENGELUARAN

PENGGUNA ANGGARAN/KUASA /BENDAHARA PENGELUARAN
PENGGUNA ANGGARA PEMBANTU

Nama Nama
NIP. NIP.

14
I. Format 9

LEMBAR VERIFIKASI SPP

TELAH DIVERIFIKASI

Berdasarkan hasil verifikasi yang telah kami lakukan, dengan ini kami
menyatakan bahwa :

a. Pengajuan SPP-UP/GU/TU/LS/NIHIL/…………………....*
Nomor.................Tanggal ……………sebesar Rp. ………… , telah
didukung dengan bukti-bukti yang sah dan lengkap sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
b. Peruntukan, jumlah dan spesifikasi belanja telah sesuai dengan
DPA/DPPA*.
c. Kebenaran formal dan materiil bukti-bukti pendukung menjadi
tanggung jawab SKPD.
d. Pemungutan dan penyetoran PPN/PPh telah dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan perpajakan yang berlaku.

Kudus,
PPK –SKPD/UNIT SKPD

Nama
Pangkat
NIP.

*) coret yang tidak perlu atau bisa ditambah yang lain

15
J. Format 10
Checklist Kelengkapan Dokumen
1. SPP-UP
KOP SKPD

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN

NO SPP :
Tanggal :

Tidak
No Nama dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Surat pengantar SPP-UP      
2 Ringkasan SPP-UP      
3 Rincian SPP-UP      
4 Surat pernyataan SPP-UP      
Surat Pernyataan Tanggung Jawab
5      
Mutlak (SPTJM)
Fotocopy Keputusan Bupati tentang
6      
Besaran UP
7 Fotocopy SPD      
Fotocopy tanda terima pengiriman DTH
8 dan makan minum bulan Desember
tahun sebelumnya      
9 Fotocopy ringkasan DPA      
Fotocopy hasil rekonsiliasi pendapatan
10 dan belanja triwulan IV tahun
sebelumnya      
Fotocopy Nomor rekening Bank
11
Bendahara Pengeluaran      
12 Lampiran Lainnya      

*) Kelengkapan dokumen di atas disesuaikan dengan peruntukannya dan disimpan

oleh SKPD sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
pemeriksaan internal maupun eksternal.

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Tanggal : ........................................
Nama : ........................................
NIP. : ........................................

Tanda Tangan : ........................................

 
Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD
Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran

16
 2. SPP TU
KOP SKPD

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN

NO SPP :
Tanggal :

Tidak
No Nama dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Surat pengantar SPP-TU      
2 Ringkasan SPP-TU      
3 Rincian SPP-GU      
4 Surat pernyataan SPP-TU      
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5      
(SPTJM)
Daftar rincian rencana penggunaan dana TU
6      
yang disetujui oleh PPKD
Surat permohonan TU disertai alasan dan jadwal
7    
pelaksanaan kegiatan  
Fotocopy Nomor Rekening Bank Bendahara
8
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
     
9 Lampiran lainnya      

*) Kelengkapan dokumen di atas disesuaikan dengan peruntukannya dan disimpan

oleh SKPD sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
pemeriksaan internal maupun eksternal.

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Tanggal : ........................................
Nama : ........................................
NIP. : ........................................

Tanda Tangan : ........................................

 
Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD
Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran

3. SPP-GU/GU Nihil/TU Nihil

17
 KOP SKPD

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN

NO SPP :
Tanggal :

Tidak
No Nama dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Surat pengantar SPP-GU      
2 Ringkasan SPP-GU      
3 Rincian SPP-GU      
4 Surat pernyataan SPP-GU      
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5      
(SPTJM)
Bukti-bukti transaksi yang sah dan
6      
lengkap
7 Copy Tanda Terima SPJ Fungsional      
8 Copy Tanda Terima DTH      
9 Copy Tanda Terima Pajak Daerah      
10 Copy No. Rekening Bank      
11 Pengesahan SPJ      
12 Rincian SPJ      
13 Buku Kas Umum      
14 Buku Pajak      
15 Copy STS Sisa UP/TU *      
16 Lampiran lainnya      
*) Coret yang tidak perlu
**) Kelengkapan dokumen di atas disesuaikan dengan peruntukannya dan disimpan
oleh SKPD sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
pemeriksaan internal maupun eksternal.

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Tanggal : ........................................
Nama : ........................................
NIP. : ........................................

Tanda Tangan : ........................................

 
Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD
Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran

4. SPP-LS Gaji dan Tunjangan

a. SPP LS Gaji dan Tunjangan PNS/Pimpinan dan Anggota DPRD
18
 KOP SKPD
PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN

NO SPP :
Tanggal :
Tidak
No Nama dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Surat pengantar SPP-LS      
2 Ringkasan SPP-LS      
3 Rincian SPP-LS      
4 Surat pernyataan SPP-LS      
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)      
6 E-billing Pajak      
7 Rekapitulasi daftar gaji dan tunjangan PNS/DPRD *)      
8 Daftar perubahan data pegawai      
9 Daftar Gaji Induk      
10 Daftar Gaji Susulan      
11 Daftar Kekurangan Gaji      
12 Daftar Gaji Terusan      
13 SK CPNS      
14 Daftar nominatif penghasilan tetap (DPRD)
14 SK PNS      
15 SK kenaikan pangkat      
16 SK jabatan      
17 kenaikan gaji berkala      
18 surat pernyataan pelantikan      
19 surat pernyataan melaksanakan tugas      
20 daftar keluarga (KP4)      
21 fotokopi surat nikah      
22 fotokopi akte kelahiran      
23 SKPP gaji      
24 surat keterangan masih sekolah/kuliah      
25 surat pindah      
26 surat kematian      
27 Lampiran lainnya      

*) Coret yang tidak Perlu

**) Kelengkapan dokumen di atas disesuaikan dengan peruntukannya dan disimpan oleh SKPD sesuai ketentuan
yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan internal maupun eksternal.

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Tanggal : ........................................
Nama : ........................................
NIP. : ........................................

Tanda Tangan : ........................................

 
Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD
Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran
b. SPP LS Belanja Operasional DPRD/Bupati/Wakil Bupati
KOP SKPD

19
 PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN

NO SPP :
Tanggal :
Tidak
No Nama dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Surat pengantar SPP-LS      
2 Ringkasan SPP-LS      
3 Rincian SPP-LS      
4 Surat pernyataan SPP-LS      
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5      
(SPTJM)
Belanja Penunjang Operasional Bupati dan Wakil Bupati
Kuitansi tanda terima Belanja Penunjang
1 Operasional yang ditandatangani oleh      
Bupati/Wakil Bupati
Rincian Penggunaan Belanja Penunjang
2 Operasional Bupati/Wakil Bupati bulan lalu yang      
ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati
Kuitansi/tanda bukti lainnya yang sah
penggunaan Belanja Penunjang Operasional
3      
Bupati/Wakil Bupati sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
4 Lampiran lainnya      
Dana Operasional DPRD
Pakta Integritas yang sudah ditandatangani
Pimpinan DPRD yang menjelaskan penggunaan
1      
dana akan dilaksanakan sesuai dengan
peruntukkannya
2 Daftar penerima      
Realisasi Penggunaan Dana Opersional bulan
3
lalu      
4 Kuitansi bermaterai cukup      
Bukti Pertanggungjawaban Penggunaan Dana
5
Operasional      
6 Lampiran lainnya      

**) Kelengkapan dokumen di atas disesuaikan dengan peruntukannya dan disimpan oleh
SKPD sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan
internal maupun eksternal.

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Tanggal : ........................................
Nama : ........................................
NIP. : ........................................
Tanda Tangan : ........................................
 
Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD
Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran
c. SPP LS TPP/Upah Pungut/Gaji PHD/K2/Kontrak/Honorarium Non PNS
dan Honorarium PNS Lainnya
KOP SKPD
20
 PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN

NO SPP :
Tanggal :
Tidak
No Nama dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Surat pengantar SPP-LS      
2 Ringkasan SPP-LS      
3 Rincian SPP-LS      
4 Surat pernyataan SPP-LS      
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5      
(SPTJM)
6 E-billing Pajak      
Tambahan Penghasilan (TPP)
1 Daftar nominatif penerima      
2 Daftar Rekapitulasi kehadiran      
3 Lampiran lainnya      
Upah Pungut Pajak Daerah/Retribusi Daerah
1 Daftar nominatif penerima      
2 Rekapitulasi Penerimaan Realisasi Pendapatan      
SK Bupati tentang Penetapan Pemberian Insentif
3
Pemungutan Pajak Daerah/Retribusi Daerah      
SK Kepala SKPD tentang Penetapan Pemberian
4 Insentif Pemungutan Pajak Daerah/Retribusi
Daerah      
Gaji PHD/K2/Kontrak/Tunjangan dan honor Non PNS/Honor PNS lainnya
1 Daftar nominatif penerima      
SK Bupati tentang Penetapan Pemberian
2
Honorarium      
SK Kepala SKPD tentang Penetapan Pemberian
3
Honorarium      
4 Perjanjian kerja      
5 Daftar hadir dan rekapitulasinya      

*) Kelengkapan dokumen di atas disesuaikan dengan peruntukannya dan disimpan oleh SKPD sesuai ketentuan
yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan internal maupun eksternal.

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Tanggal : ........................................
Nama : ........................................
NIP. : ........................................

Tanda Tangan : ........................................

 
Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD
Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran
5. SPP-LS Pengadaan Barang dan Jasa
KOP SKPD

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN

21
 NO SPP :
Tanggal :
Tidak
No Nama dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Surat pengantar SPP-LS      
2 Ringkasan SPP-LS      
3 Rincian SPP-LS      
4 Surat pernyataan SPP-LS      
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)      
6 Copy NPWP/NPWPD *)      
7 Copy Nomor Rekening Bank Penyedia Barang/Jasa      
8 E-billing Pajak/Bukan Pajak *)      
9 Faktur Pajak (untuk PKP)      
10 Bukti Pembayaran Pajak Daerah      
11 Dokumen Surat Pesanan/SPK/Kontrak *)      
12 Resume/Ringkasan pelaksanaan pekerjaan      
13 Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan      
14 Laporan/lampiran besarnya prosentase pekerjaan      
15 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan      
surat pernyataan kesanggupan dari pihak
16 lain/rekanan untuk menyelesaikan pekerjaan seratus
persen sampai dengan berakhir masa kontrak      
17 Berita Acara Pembayaran      
18 Kuitansi bermaterai cukup      
Surat Permohonan Pembayaran dari Penyedia
19 Barang/Jasa yang disetujui oleh Pejabat Pembuat
Komitmen      
20 Foto Copy Surat Jaminan Uang Muka      
21 Foto Copy Surat Jaminan Pelaksanaan      
22 Foto Copy Surat Jaminan Pemeliharaan      
23 Foto/dokumentasi fisik pekerjaan      
Surat Pemberitahuan potongan denda keterlambatan
24
pekerjaan      
25 Bukti setor denda keterlambatan      
26 Foto copy DPA/DPPA      
27 Lampiran lainnya      
*) Coret yang tidak perlu.
**) Kelengkapan dokumen di atas disesuaikan dengan peruntukannya dan disimpan oleh SKPD sesuai ketentuan
yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan internal maupun eksternal.

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Tanggal : ........................................
Nama : ........................................
NIP. : ........................................
Tanda
: ........................................
Tangan
 
Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD
Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
: Untuk Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran
Salinan 2
Pembantu
6. SPP-LS Pihak Ketiga Lainnya
KOP SKPD

22
 PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN

NO SPP :
Tanggal :
Tidak
No Nama dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Surat pengantar SPP-LS      
2 Ringkasan SPP-LS      
3 Rincian SPP-LS      
4 Surat pernyataan SPP-LS      
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5      
(SPTJM)
6 E-billing Pajak/Bukan Pajak *)      
7 Daftar nominatif penerima      
SK tentang Penetapan Pemberian
8 Hibah/Bansos/Bankeu/Subsidi/Bagi
Hasil/Belanja TT *)      
9 NPHD

10 Keputusan pengadilan/Rekomendasi
APIP/Rekomendasi BPK *)      
11 Copy rekening penerima/pihak ketiga      
12 lampiran lainnya      
*) Coret yang tidak perlu
**) Kelengkapan dokumen di atas disesuaikan dengan peruntukannya dan
disimpan oleh SKPD sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan pemeriksaan internal maupun eksternal.

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Tanggal : ........................................
Nama : ........................................
NIP. : ........................................

Tanda Tangan : ........................................

 
Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD
Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran

K. Format 11

KOP SKPD
23
 PERMOHONAN PEMBAYARAN BELANJA
Nomor :............................................

Dengan ini kami mohon kepada Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran

Pembantu untuk memindahbukukan dari baki Rekening Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu Uang sebesar Rp. ................
(terbilang ...................) Kepada :
Nama Penyedia :
NPWP :
No Rek Bank :
Nama Bank :

Dan memotong serta menyetorkan sejumlah pajak pusat/pajak daerah sebagaimana

e-billing terlampir.

Yaitu untuk pembayaran dengan rincian sebagai berikut :

Program :
Kegiatan :
Kode Rekening :
Untuk Keperluan :

JUMLAH BELANJA : Rp............................. (terbilang : ..................)

JUMLAH TRANSFER JUMLAH PAJAK

Rp....................... PPh : Rp. ...........
PPN : Rp. ...........
Pajak Daerah : Rp. ............

Demikian disampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

KUDUS,.............................
MENYETUJUI, PPTK
PA/KPA

Nama Nama
NIP. NIP.

L. Format 12

KOP SKPD
24
 SURAT PERNYATAAN ALASAN KETERLAMBATAN PENGAJUAN SPM-LS
Nomor : (nomor mengikuti kode dan penomeran di SKPD)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan : KEPALA ............... Selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
3. Alamat :
4. Nomor Telepon :

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pekerjaan .........kegiatan.......baru dapat

diselesaikan oleh penyedia pada tanggal ............dan dilakukan serah terima pekerjaan tanggal...............
dengan perincian sebagai berikut :

NAMA NAMA NO/TGL/NILAI BATAS AKHIR NILAI ALASAN

PEKERJAAN REKANAN KONTRAK KONTRAK PENGAJUAN TERLAMBAT

Demikian Surat Pernyataan ini kami ajukan sebagai salah satu syarat pengajuan pembayaran ke Badan
Pengelolaan Pendapatan, Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Kudus. Kebenaran formal dan materiil
pelaksanaan pekerjaan sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

Mengetahui, Kudus, 2021

PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN Kepala ………. (di isi nama jabatan dalam SKPD)
DAERAH (PPKD) Selaku PA/KPA

MATERAI
10.000

....................................................... .......................................................
Pangkat/gol. Pangkat/gol.
NIP. …………………………. NIP. ………………………….

BUPATI KUDUS,

HARTOPO

25