………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Nama : …………………………………………….(1)
NIP : …………………………………………….(2)
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen………….. (3)
……..…(6), ….…….…..(7)………..
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen…(3)…
………………(8)……………
.................................................(9)
.................................................(10)
(8) Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi
stempel/cap dinas.
MARWANTO HARJOWIRYONO
-2-