SURAT PEMBERITAHUAN MASA FORMULIR

PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (SPT MASA PPN)

BAGI PEMUNGUT PPN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN 1107 PUT
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Beri tanda X dalam yang sesuai

Nama Pemungut : Bendahara Pengeluaran DPKPP NPWP : 0 0 - 3 8 6 - 3 1 4 - 9 - 7 0 4 - 0 0 0

Kabupaten Mempawah
Alamat : Jl. Raden Kusno No.61 Mempawah Masa : 1 0 s.d. 1 0 - 2 0 1 8

No. Telp : 0561-691016 Pembetulan Ke : …….. (……………………)

Usaha :
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU Nomor
16 Tahun 2000, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya dilampiri keterangan dan/atau

A. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH

1 PPN yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp 1

PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM
Rp
melalui KPPN

2 PPN yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp 1,417,864 2

PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Bendahara

Rp 1,417,864
Pengeluaran
dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan.

B. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH

PPN yang dipungut Rp 3

PPn BM yang dipungut Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut Rp

Lampiran : Surat Kuasa Khusus

SSP

1 PPn sebanyak 5 Lembar Rp. 1,417,864

2 PPn BM sebanyak …………. Lembar Rp …………………………

…………………………..
Perhatian

Pernyataan Mempawah, Nopember 2018

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran- Kuasa Bendaharawan/Pengurus
lampirannya adalah benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat
Tanda tangan :
Nama Jelas : M. Hendra Biantoro

Pemungut Jabatan : Bendahara Pengeluaran DPKPP Kab.Mempawah

Kuasa Cap Perusahaan :

F.1.2.32.02
 LAMPIRAN 1 FORMULIR
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak : 1 0 s.d. 1 0 - 2 0 1 8 1107
PUT 1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : …… (………….)

NAMA PEMUNGUT :
Bendahara Pengeluaran DPKPP Kab. Mempawah
NPWP : 00-386-314--9-704.000

FAKTUR PAJAK Kode dan Nomor Tanggal Setor

Tanggal Bayar
No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Seri FP Yang DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri Tanggal Tagihan PPN PPn BM
Diganti
A. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH PENERBIT SPM MELALUI KPPN
1
2
3
dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 1

B. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARA PENGELUARAN

1 CV. Alqhis Noufal 75.127.994.4-704.000 - - - 4,140,000 376,364 - 11/16/2018 11/16/2018

2 Dina Fathia, SH 08.321.405.6-704.000 - - - 2,300,000 209,091 - 11/16/2018 11/16/2018
3 Febriadi 79.103.252.7-704.000 - - - 1,360,000 123,636 - 11/16/2018 11/16/2018
4 Alisan 04.138.536.0-704.000 - - - 3,900,000 354,545 - 11/16/2018 11/16/2018
5 Cam A Tet 15.020.855.1-704.000 - - - 6,000,000 545,455 - 11/16/2018 11/16/2018
6
7
8
9
10

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 2

C. JUMLAH (A+B) 1,609,091

D.1.2.32.03
 LAMPIRAN 2 FORMULIR
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak : 1 0 s.d. 1 0 - 2 0 1 8 1107
PUT 2
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : …… (……….……….)

NAMA PEMUNGUT : Bendahara Pengeluaran DPKPP Kab. Mempawah

NPWP : 00-386-314-9-704,000

FAKTUR PAJAK Kode dan Nomor Tanggal Setor

No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Seri FP Yang DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri Tanggal Diganti PPN PPn BM

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 3

D.1.2.32.04