SURAT PEMBERITAHUAN MASA FORMULIR

PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (SPT MASA PPN)

BAGI PEMUNGUT PPN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN 1107 PUT
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Beri tanda X dalam yang sesuai

Nama Pemungut : NPWP : - - - - -

Alamat : Masa : s.d. -

No. Telp : Pembetulan Ke : .. ()

Usaha :
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU
Nomor 16 Tahun 2000, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya dilampiri

A. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH

1 PPN yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp 1

PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM Rp
melalui KPPN
keterangan dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan.

2 PPN yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp 2

PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Bendahara
Rp
Pengeluaran

B. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH

PPN yang dipungut Rp 3

PPn BM yang dipungut Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut Rp

Lampiran : Surat Kuasa Khusus

SSP

1 PPN sebanyak .. Lembar Rp

2 PPn BM sebanyak . Lembar Rp

..
Perhatian

fternyataan , .
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya, saya menyatakan bahwa
apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah Kuasa Bendaharawan/Pengurus
benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat
Tanda tangan :
Nama Jelas :

Pemungut Jabatan :

Kuasa Cap Perusahaan :

F.1.2.32.02
 LAMPIRAN 1 FORMULIR

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak : s.d. - 1107
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : (.)
PUT 1
NAMA PEMUNGUT :

NPWP :

FAKTUR PAJAK Kode dan Nomor Tanggal Setor

Tanggal Bayar
No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Seri FP Yang DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri Tanggal Tagihan PPN PPn BM
Diganti
A. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH PENERBIT SPM MELALUI KPPN

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 1

B. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARA PENGELUARAN

1 RSU SURADADI 30.065.027.2.501.000 547.950 22 3 2017 22 3 2017

2 PAPAN DESAIN 02.105.065.3.501.000 205.000 22 3 2017 22 3 2017

3 SABA INDOMEDIKA 02.405.004.9.038.000 86.199 22 3 2017 22 3 2017

4 COMBI PUTRA M 02.036.500.3.511.000 106.925 22 3 2017 22 3 2017

5 SANADANA ISTANA 31.577.009.513.000 .925.716 22 3 2017 22 3 2017

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 2

C. JUMLAH (A+B)
D.1.2.32.03
 LAMPIRAN 2 FORMULIR
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
Masa Pajak : s.d. - 1107
Pembetulan Ke- : (..)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PUT 2
NAMA PEMUNGUT :

NPWP :

FAKTUR PAJAK Kode dan Nomor Tanggal Setor

No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Seri FP Yang DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri Tanggal Diganti PPN PPn BM

10

11

12

13

14

15

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 3

D.1.2.32.04