DEP ARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal

KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 SPT Pemb etulan Ke -
DIREKTO RAT
For mul ir ini di gunakan untuk mela porkan Pemungu tan Masa Pajak
JENDE RAL P AJAK
Pajak P engha sila n P asa l 2 2
1 1 2 0 2 0

BAGIAN A. IDENTITAS PEMUNGUT PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0 0 1 2 0 7 6 2 0 2 2 4 0 0 0

2. Nama : P U S A T K E S E H A T A N M A S Y A R A K A T R A

3. Alamat : S O E K A R N N O H A T T A R T 0 0 1 R W 0 0 2

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

Uraian KAP/KJS Nilai Objek Pajak PPh yang dipungut
(Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4)

1. Badan Usaha Industri/Eksportir 411122/100

2. Penjualan Barang yang tergolong Sangat Mewah 411122/403

3. Pembelian Barang Oleh Bendaharaw an/Badan 411122/100 120.043.450 2.380.256

Tertentu Yang D itunjuk
4. Nilai Impor Bank Devisa/Ditjen Bea dan Cukai *)
a. API 411122/100
b. Non API 411122/100
5. Hasil Lelang (Ditjen Bea dan Cukai) 411122/100

6. Penjualan Migas Oleh Pertamina / Badan Usaha

Selain Pertamina
a. SPBU/Agen/Penyalur (Final) 411122/401
b. Pihak lain (Tidak Final) 411122/100
7.
J U ML AH 120.043.450 2.380.256
Terbilang: Dua Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Ribu Dua Ratus Lima Puluh Enam Rupiah
*) Coret Yang Tidak Perlu

BAGIAN C. LAMPIRAN

1. X Daftar Surat Setoran Pajak PPh Pasal 22 (Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk
dan Pertamina/Badan Usaha Selain Pertamina)
Surat Setoran Pajak (SSP) yang disetor oleh Importir atau Pembeli Barang sebanyak: 18 lembar
2. X Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharaw an/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan Pertamina/Badan U saha Selain
Pertamina)

SSP yang disetor oleh Pemungut Pajak sebanyak : 0 lembar

3. X
(Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu, Ditjen Bea dan Cukai)
4. Daftar Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai.
5. Bukti Pemungutan PPh Pasal 22, (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai)

6. Daftar rincian penjualan dan retur penjualan (dalam hal ada penjualan retur).
7. Risalah lelang (dalam hal pelaksanaan lelang).

8. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Den gan menyadari sepenuhnya a kan segal a a kiba tnya termasu k sanksi-sanksi sesuai den gan ke ten tua n Diisi Oleh Petugas
perund ang-undanga n yang be rlaku, saya menyatakan bahwa apa yag tela h saya beritahu kan di atas be ser ta
lampiran-la mp irannya adalah b enar, lengkap dan jelas. SPT Masa Diterima:
Langsung dari WP
X PEMUNGUT PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos
Nama F I T R I Y A N I
Tanggal

NPWP 1 5 0 2 6 4 2 2 4 2 2 4 0 0 0

Tanda Tangan & Cap Tanggal 0 1 1 2 2 0 2 0 Tanda Tangan

F.1.1.32.02 Lampiran III. 1 Peraturan Direktur Jenderal P aja k Nomor PER-5 3/P J2009
 DEP ARTEMEN DAFTAR SURAT SETORA N PAJAK
KEUANGAN R.I. PAJAK PENGHA SILAN PASAL 22 Masa Pajak
DIREKTORAT (ATAS PEMBELIAN BARANG OLEH BEN DAHAR AWAN/ 1 1 / 2 0 2 0
JENDE RAL P AJAK BADAN TERTENTU YANG DITUN JUK)

No N P W P / Alamat WP Nama Wajib Pajak PPh yang Keterangan

dipungut
(1) (2) (3) (4) (5)
1 06.100.082.4-224.000 / dabo ek kuang 111.780
2 06.100.082.4-224.000 / dabo ek kuang 10.800
3 06.100.082.4-224.000 / dabo ek kuang 147.000
4 06.100.082.4-224.000 / dabo ek kuang 27.270
5 06.100.082.4-224.000 / dabo ek kuang 13.500
6 06.100.082.4-224.000 / dabo ek kuang 27.000
7 06.100.082.4-224.000 / dabo ek kuang 24.540
8 06.100.082.4-224.000 / dabo ek kuang 24.450
9 06.100.082.4-224.000 / dabo ek kuang 108.945
10 06.100.082.4-224.000 / dabo ek kuang 49.500
11 16.359.250.4-224.000 / lingga syamsul 386.670
12 14.831.959.3-224.000 / singkep barat sin lioek 597.518
13 15.026.070.1-224.000 / kp tengah ahmad ritauddin 63.708
14 15.026.070.1-224.000 / kp tengah ahmad ritauddin 36.840
15 14.126.581.9-224.000 / marok tua budi sartika 246.000
16 74.766.236.9-224.000 / bukit tengku kamp.baru redha afw an 37.650
kab.lingga
17 74.766.236.9-224.000 / bukit tengku kamp.baru redha afw an 460.335
kab.lingga
18 16.359.250.4-224.000 / lingga syamsul 6.750

J um la h 2.380.256

X PEMUNGUT PAJAK/ PIMPIN AN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 0 1 1 2 2 0 2 0

Nama F I T R I Y A N I
Tanda Tangan & Cap
NPWP 1 5 0 2 6 4 2 2 4 2 2 4 0 0 0

D.1.1.32.03
Lampiran III. 1 Peraturan Direktur J enderal P aja k Nomor PER-5 3/P J2009
 DEP ARTEMEN
KEUANGAN R.I. DAFTAR BUKTI PEMUNGUTAN Masa Pajak
DIREKTORAT PPh PASAL 22 1 1 / 2 0 2 0
JENDE RAL P AJAK

Bukti Pemungutan Nilai Objek Pajak PPh yang

No NPW P Nam a
(Rp) Dipungut (Rp)
Nom or Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JU ML AH 0 0

X PEMUNGUT PAJAK/ PIMPIN AN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 0 1 1 2 2 0 2 0

Nama F I T R I Y A N I
Tanda Tangan & Cap
NPWP 1 5 0 2 6 4 2 2 4 2 2 4 0 0 0

D.1.1.32.04
Lampiran III. 1 Peraturan Direktur J enderal P aja k Nomor PER-5 3/P J2009