Lampiran 2.

Rincian Rencana Kegiatan Audit

Sasaran Audit (kegiatan Standart /Kriteria Tgl&waktu Tgl&waktu Tgl&waktu KETERANGAN

Unit Tujuan Proses yang diaudit) Auditor yang menjadi acuan Metoda Instrumen audit Audit I Audit II Audit III

Menilai proses Petugas pelayanan Fitriyani Instrumen akreditasi observasi & Daftar tilik 20 sd 22 Mei
14 sd 16
pendaftaran pasien pendaftaran Sabrina, ujie BAB VII (7.1.1-7.2.2) wawancara & Checklist 2019
Pendaftaran Pelayanan di pendaftaran SOP Alur Pelayanan Oktober 2019
Pendaftaran

Laboratorium Menilai proses Petugas pelayanan Vera, Instrumen akreditasi observasi & Daftar tilik 19 sd 21
pelayanan Laboratorium Fitriyani, Mitra BAB VIII (8.1.1-8.1.8) wawancara & Checklist Agust 2019
dilaboratorium SOP Alur Pelayanan
Laboratorium

Apotik Menilai proses Petugas pelayanan Fitriyani, Ujie, Permenkes 74 tahun 17 sd 19

pelayanan obat apotik Sabrina 2016 standar pelayanan observasi & Daftar tilik Juni 2019
diapotik kefarmasian di puskesmas wawancara & Checklist
SOP Alur Pelayanan
Apotik
Instrumen akreditasi
BAB VIII (8.2.1-8.2.6)
UGD menilai proses alur Petugas pelayanan Vera, Firiyani, Instrument Akreditasi BAB VII observasi & daftar tilik
pelayanan UGD UGD Mitra (7.2.3-7.6.2.) wawancara & checklist 15 sd 17
SOP Alur Pelayanan UGD Juli 2019

Program KIA Pencapaian Kinerja Cakupan Kerja Sabrina, SPM, Permenkes no 39 telusur dokumen checklist 13 sd 15
Program Anak Ujie, Fitriyani tahun 2016 dan wawancara dokumen Januari 2020

Pelayanan Kes.Usila Pencapaian Kinerja Cakupan Program Usila Vera, SPM,Permenkes no 39 telusur dokumen check list 16 sd 19
Fitriyani,Mitra tahun 2016 dan wawancara dokumen Maret 2020

Program TB Pencapaian Kinerja Cakupan Program TB Sabrina, SPM,Permenkes no 39 telusur dokumen check list 09 sd 12
Ujie, Fitriyani tahun 2016 dan wawancara dokumen Des 2019

Pengurus Menilai pengelolaan aset Aset Puskesmas Fitriyani, mitra Standart Akreditasi telusur dokumen check list
Barang pembantu puskesmas Raya Raya Vera Bab 2.1.1-2.1.5 & wawancara dokumen 16 sd 19 11 sd 13 17 sd 19
Sept 2019 November '19 Feb 2020

Kepegawaian Menilai ketengaan Puskesmas Kepala Puskesmas Sabrina, Standart Akreditasi telusur dokumen cheklist 13 sd 15
Puskesmas dan admin Ujie, Fitriyani Bab 2.2.1-2.2.2 observasi dokumen May-19

Nb:Jadwal dapat berubah sesuai kebutuhan

Raya, 25 April 2019
Mengetahui,
Ketua tim audit Anggota Tim Audit
 Lampiran :
Lampiran 1. Jadual kegiatan audit internal

JADWAL KEGIATAN AUDIT INTERNAL TAHUN 2019

Kegiatan
Unit kerja
APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES JAN FEB MARET
yang diaudit
1. Penyusunan X
rencana program
audit
2. Penyusunan X X X X X X X X X X X
Kerangka Acuan
3. Pemberitahuan X X X X X X X X X X X
kepada unit yang
akan diaudit
4. Pelaksanaan UKM Program TB Kesehatan Kesehatan
audit ibu balita lansia

UKP Pendaftaran Apotik UGD Laboratorium Pendaftaran

Admin Kepegawaian Barang Barang Barang

Tim audit - Fitriyani - Fitriyani - Fitriyani - Fitriyani - Fitriyani - Fitriyani - Fitriyani - Fitriyani - Fitriyani - Fitriyani - Fitriyani - Fitriyani
- Rina - Rina - Rina - Rina - Rina - Rina - Rina - Rina - Rina - Rina - Rina - Rina
- Uji - Uji - Uji - Uji - Uji - Uji - Uji - Uji - Uji - Uji - Uji - Uji
- Vera - Vera - Vera - Vera - Vera - Vera - Vera - Vera - Vera - Vera - Vera - Vera
- Mittra - Mittra - Mittra - Mittra - Mittra - Mittra - Mittra - Mittra - Mittra - Mittra - Mittra - Mittra
5. Analisis hasil audit
X X X X X X X X X X X

6. Tindak lanjut hasil

X X X X X X X X X X X
audit
7. Monitoring
pelaksanaan tindak X X X X X X X X X X X
lanjut audit
8. Menyusun laporan
X X X X
audit
Nb:Jadwal dapat berubah sesuai kebutuhan
 No dokumen :
status revisi :
tgl berlaku :
FORM TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT Halaman ;
Unit yang diperiksa :
Tanggal Pemeriksaan :

NO BUKTI-BUKTI OBJEKTIF STANDAR/KRITERIA YANG ANALISIS TINDAKAN PERBAIKAN TINDAKAN PENCEGAHAN TARGET WAKTU
KETIDAKSESUIAN TERHADAP DIGUNAKAN PENYELESAIAN
STANDAR/INSTRUMEN
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAYA
Jalan Soekarno-Hatta, No:- Telp:- Kode pos 29875
RAYA - SINGKEP BARAT
FORM MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
KETENAGAAN PUSKESMAS

Status tindak lanjut pertanggal :27 Mei 2019

TARGET WAKTU WAKTU PELAKSANAAN STATUS

NO URAIAN KETIDAKSESUIAN /MASALAH ANALISIS KETIDAKSESUIAN /MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT PENANGGUNGJAWAB
PENYELESAIAN TINDAK LANJUT PENYELESAIAN

1 kurangnya bukti pemenuhan lambannya proses pengadministrasian dari menyurati pihak terkait 27 mei 2019 KEPALA PUSKESMAS 27 Mei 2019
persyaratan penanggungjawab pihak terkait (DKPPKB bagian kepegawaian) SELESAI

sesuai dengan yang ditetapkan

Dilakukan analisis kebutuhan tenaga 1. tenaga kesehatan ada yang tidak sesuai 1.meminta rekomendasi dari pihak terkait
tetapi tidak sesuai dengan kebutuhan kompetensi 2.Pihak (Dinas kesehatan)
dan pelayanan yang disediakan yang terkait tidak merata membagikan SDM 2. kepala puskesmas membuat
3. tenaga kesehatan yang SPT untuk memenuhi tenaga yang kosong
dibutuhkan pindah ketempat lain dan tidak ada
pegaanti
2 27 Mei 2019 KEPALA PUSKESMAS 27 Mei 2019 SELESAI

Ditetapkan persyaratan kompetensi

3
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan tetapi banyak yang belum
mengikuti pelatihan untuk
meningkatkan kompetensi
1.perencanaan kurang tepat sehingga anggaran
31 Desember 2019 KEPALA PUSKESMAS 31 Desember 2019
tidak memadai
1.tenaga kesehatan atau tenaga lainnya
2.Motivasi dari Pimpinan dan Bawahan direkomendasi mengikuti
Pelatihan .2.memberikan rekomendasi
untuk melanjutkan pendidikan kurang kepada tenaga kesehatan untuk
mengikuti/melanjutkan pendidikan 27 Mei 2019 KEPALA PUSKESMAS 27 Mei 2019

SELESAI
Belum ada bukti upaya untuk 1.lambannya proses pengadministrasian dari Pihak 1. menyurati kembali kepada pihak terkait
pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai terkait sampai ada jawaban
4 2. kepala puskesmas memberikan 27 Mei 2019 27 Mei 2019
dengan yang dipersyaratkan
rekomendasi kepada tenaga kesehatan SELESAI
2.kurangnya sosialisasi tentang UU no .36 untuk melanjutkan Pendidikan
3 membuat hasil
tahun 2014 evaluasi pemenuhan tenaga kesehatan 27 Mei 2019 27 Mei 2019 SELESAI
sesuai syarat,rencana.dan tindak lanjut
4.revisi sk
penanggung jawab upaya Puskesmas sesuai KEPALA PUSKESMAS
persyaratan yg berlaku
 sampai ada jawaban
2. kepala puskesmas memberikan
rekomendasi kepada tenaga kesehatan
untuk melanjutkan Pendidikan
3 membuat hasil
evaluasi pemenuhan tenaga kesehatan
sesuai syarat,rencana.dan tindak lanjut
4.revisi sk
penanggung jawab upaya Puskesmas sesuai KEPALA PUSKESMAS
persyaratan yg berlaku 15 November 2019 15 November 2019

27 Mei 2019 27 Mei 2019

SELESAI
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
SK Uraian tugas dibuat tidak memperhatikan
5 jumlah tenaga di Puskesmas SK uraian tugas di revisi kembali 27 Mei 2019 KEPALA PUSKESMAS 27 Mei 2019

SELESAI
Persyaratan perizinan untuk tenaga kurangnya sosialisasi tentang UU no .36 tahun 1. STR,SIPP,SIP,SIPB,SIKTgz untuk di lengkapi
medis, keperawatan, dan tenaga 2014
kesehatan yang lain belum dipenuhi
6 27 Mei 2019 KEPALA PUSKESMAS 27 Mei 2019
2.jangan menerima
lagi tenaga kesehatan yang tidak memiliki
STR SELESAI

Auditor Auditee

(....................................)
(...................................)
 AUDIT INTERNAL
No Kode :
No Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : dr Kartika Eka Dwi Putri
PUSKESMAS RAYA NIP. 198905192014122001

Audit internal Puskesmas adalah audit yang dilakukan terhadap suatu unit di Puskesmas oleh
1. Pengertian
auditor internal yang merupakan karyawan puskesmas sendiri untuk kepentingan internal

Puskesmas
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan audit internal

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Raya Nomor : / PKM / / 2019 Tentang
Tim Audit Internal ,Tugas,Wewenang, Tanggung Jawab Di Puskesmas Raya Tahun 2019

4. Referensi Standar Akreditasi Puskesmas Permenkes No 46 Tahun 2015

5. Sasaran Penanggung jawab upaya dan seluruh staf Puskesmas

6. Prosedur 1. Tim audit dibentuk oleh Kepala Puskesmas

2. Frekuensi audit internal dilaksanakan minimal setiap 6 bulan sekali
3. Koordinator tim audit membuat persiapan audit dengan melakukan tinjauan dokumen
dan mengadakan pertemuan tim audit internal
4. Tim audit internal membuat jadwal audit tahunan dan rincian rencana audit
5. ketua tim audit melaporkan jadwal dan rincian rencana audit kepada kepala puskesmas
6.Tim audit membuat kerangka acuan
7.Pemberitahuan pada unit kerja yang akan diaudit
8. Koordinator Audit Internal membuat instrumen Audit Internal
7. Tim Auditor melakukan Audit Internal sesuai jadwal
8. Auditor mencatat hasil temuan pada lembar temuan audit
9. Tim audit mengadakan close meeting yang dihadiri oleh unit dan auditee
untuk menyampaikan hasil audit oleh tim audit, klarifikasi hasil audit
(auditee di beri kesempatan untuk menanggapi hasil temuan)
10. Setelah temuan dibahas bersama, auditor mencatat temuan audit yang di setujui oleh
auditee:
a. Kesanggupan melaksanakan tindakan koreksi
b. Batas waktu tindakan koreksi
11. Koordinator Audit Internal menyusun laporan hasil Audit dan tindak lanjut
12.Tim audit menyampaikan laporan temuan dan tindak lanjut kepada kepala puskesmas,
Penanggungjawab mutu,dan unit kerja yang diaudit
13, Hasil Audit Internal dibahas dalam rapat tinjauan manajemen
7. Unit terkait a.Kepala Puskesmas
b.Tim mutu Puskesmas,
c. Koordinator pelayanan klinis,
d.Koordinator administrasi dan manajemen,
e.Koordinator upaya Puskesmas,

8. Dokumen Terkait Laporan, Hasil Survei, Buku kritik dan saran.

9. Rekaman historis Tanggal mulai

No Yang di ubah Isi Perubahan
perubahan Diberlakukan
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit :Administrasi/kepegawaian

Auditor :Fitriyani,Sabrina,Mitra
Waktu Pelaksanaan :Senin,tgl 13 s/d 15 Mei 2019
Instrumen audit :Standar akreditasi Puskesmas bab II(2.2.1 dan 2.2.2)
Permenkes no 81 tentang pedoman SDM tahun 2004 dan Permenkes No 75 tahun 2014

NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
1 Standar akreditasi puskesmas 2.2.
persyaratan ketenagaan puskesmas
kriteria 2.2.1
1. Apakah Kepala Puskesmas
EP 1 adalah tenaga kesehatan?

2. Apakah Ada kejelasan

persyaratan Kepala
EP 2
Puskesmas?

3. Apakah Ada kejelasan uraian

EP 3 tugas Kepala Puskesmas?

EP 4 4. Apakah Terdapat bukti

pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan?
2 Standar akreditasi puskesmas 2.2.

persyaratan ketenagaan puskesmas

kriteria 2.2.2
EP 1 1.Apakah Dilakukan analisis
kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan?

EP 2 2. apakah Ditetapkan persyaratan

kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan?

EP 3 3.Apakah Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan?

EP 4 4. Apakah Ada kejelasan uraian

tugas untuk setiap tenaga yang
bekerja di Puskesmas?

EP 5 5. Apakah ada Persyaratan

perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi?

Auditor
(....................................)
 DAFTAR HADIR KEGIATAN

KEGIATAN ;
HARI/TGL KEGIATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

NO NAMA NIP JABATAN PARAF KETERANGAN

Mengetahui Raya, 2019

Plt Kepala Puskesmas Raya KETUA TIM AUDIT

dr KARTIKA EKA DWI PUTRI FITRIYANI Amd Kep

NIP198905192014122001 NIP 198107022006042030
 BAB.VII. Instrumen akreditasi dan rekomendasi pelayanan proses pendaftaran di Puskesmas Raya
Puskesmas Raya
Kab./Kota Lingga
Tanggal 20 sd 22 Mei 2019
Auditor Fitriyani,Sabrina,Uji riasty

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA TEMUAN REKOMENDASI keterangan

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SOP pendaftaran ( SOP/BAB.VII/UKP/109/2017) Ditemukan 2 SOP yang berbeda Revisi SOP Pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti SOP pendaftaran 1.Kunjungan pasien lama dgn tidak membawa 1. Mengikuti sesuai SOP 2.Revisi SOP 3. Akan diadakan
prosedur tersebut. kartu berobat petugas pendftaran tidak audit kedua tentng penyimpnn rekam medis
menemukan family folder pasien tidak sesuai
dengan ketetapan mutu
2. Petugas tidak mengerjakan
sesuai SOP
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Alur pendaftaran ada 1. Pasien/keluarga pasien masih belum mengerti 1. Pemanfaatan fasilitas yang ada (spiker,mikrofon,
yang ditetapkan. dengan alur pendaftaran tv,komputer)2. Revisi brosur

2. Penempatan alur pendaftaran

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa SOP kepuasan pelanggan tidak ada tidak
Tidak tepat 3. Brosurpelanggan
ada SOP kepuasan pembagian ke psien Koordinasi dengan unit terkait , survey dengan metologi
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. tidak merata dan validitas yg dapat dipertanggungjawabkan,serta
buat pertanyaan terbuka bila pasien tidak puas untuk
perbaikan

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Hasil evaluasi tahun 2017 Hasil evaluasi terbaru tidak ada (thun 2018) Analisis kepuasan pelanggan di kaji ulang dan ditindak
puas lanjut

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP identifikasi pasien ada Tidak sesuai Revisi SOP
pendaftaran. SOP/BAB.VII/UKP-III/II/2017

Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Ada Ada Pemanfaatan fasilitas yang ada(spiker,mikropon,tv,
pendaftaran di tempat pendaftaran komputer)

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Hasil evaluasi tahun 2017 ada 1. Belum ada hasil evaluasi terbaru (tahun 2018) Revisi hasil evaluasi (sesuai dengan jumlah kunjungan)
pendaftaran memperoleh informasi sesuai 2.Temuan hasil evaluasi tidak relevan
dengan yang dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SOP ada Tidak ada Tidak ada
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Brosur ada Tidak ada SOP surat keterangan sehat buat SOP surat keterangan sehat
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Aplikasi p-care Tidak ditemukan SOP pengiputan aplikasi p-care Buat SOP aplikasi p-care
dengan fasilitas rujukan lain BPJS

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Aplikasi p-care Tidak ditemukan SOP pengiputan aplikasi p-care Buat SOP aplikasi p-care
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain BPJS

Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
Ada brosur, ada papan informasi Komunikasi kurang efektif 1. Pemanfaatan fasilitas yang ada
(speker,mikrofon,tv,komputer) 2. Menyarankan
kepada petugas pendaftaran komunikasi lebih efektif

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ada brosur, ada papan informasi Komunikasi kurang efektif 1. Pemanfaatan fasilitas yang ada
diperhatikan oleh petugas selama proses (speker,mikrofon,tv,komputer) 2. Menyarankan kepada
pendaftaran petugas pendaftaran komunikasi lebih efektif

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan SK tidak ada penyampaian , SOP ada Tidak ditentukan SK kewajiban penyampaian hak & Melampirkan foto saat menyampaikan informasi
petugas memahami hak dan kewajiban kewajiban pasien
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Petugas pendaftaran dengan pendidikan SMA Tidak ada sertifikat kompetensi yang sesuai Petugas mengikuti pelatihan
terlatih dengan memperhatikan hak-hak belum mendapatkan sertifikat pendaftaran dengan rekomendasi pendaftaran
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di SK ada Belum ada SK terkendali Meminta SK pada pihak terkait
ruang pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, SOP pendaftaran ada Tidak mengikuti SOP 1. Mengikuti SOP 2. Merevisi SOP
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di SOP koordinasi komunikasi antara pendaftaran Komunikasi kurang efektif Disarankan agar komunikasi lebih efektif
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit dengan unit terkait yang ada
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Brosur ada, papan informasi Spanduk diluar robek, brosur belum di perbaharui Spanduk yang robek harus di gantikan dengan spanduk
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas yang baru
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pasien ada Komunikasi kurang efektif Pemanfaatan fasilitas yang ada (speker, mikrofon, tv,
klinis yang dipahami oleh petugas komputer)

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh SOP alur pelayanan pasien ada komunikasi kurang efektif 1. Pemanfaatan fasilitas yang ada (speker, mikrofon,tv,
informasi dan paham terhadap tahapan dan komputer) 2. Disarankan agar komunikasi lebih efektif
prosedur pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Ada brosur, ada papan pengumuman Komunikasi kurang efektif 1. Pemanfaatan fasilitas yang ada (speker, mikrofon,tv,
Puskesmas berserta jadwal pelayanan komputer) 2. Disarankan agar komunikasi lebih efektif

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Aplikasi p-care ada P-care sudah di jalankan tetapi SOP tidak ada Buat SOP
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas 1.SOP tidak ada 2 .kalung identitas pasien dengan 1. SOP tidak ada 2. tidak memanfaatkan sarana Buat SOP yang baru
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, memerlukan kebutuhan khusus ada 3. tempat dengan baik
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering duduk prioritas ada 4. nomor antrian ada
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi 1.SOP tidak ada 2 .kalung identitas pasien dengan 1. SOP tidak ada 2. tidak memanfaatkan sarana Buat SOP yang baru
atau membatasi hambatan pada waktu pasien memerlukan kebutuhan khusus ada 3. tempat dengan baik
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. duduk prioritas ada 4. nomor antrian ada

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 1.SOP tidak ada 2 .kalung identitas pasien dengan Belum memaksimalkan sarana yang ada Menyarankan untuk memaksimalkan sarana
memerlukan kebutuhan khusus ada 3. tempat
duduk prioritas ada 4. nomor antrian ada

Jumlah

Raya ,22 Mei 2019

Tim Audit
 BAB.VII. Instrumen akreditasi dan rekomendasi pelayanan Apotek Puskesmas Raya

Puskesmas Raya
Kab./Kota Lingga
Tanggal 19 sd 21 juni 2019
Auditor Fitriyani,Sabrina,Uji riasty,Vera

KRITERIA 8.2.1. FAKTA TEMUAN REKOMENDASI keterangan

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
menilai dan mengendalikan penyediaan dan tersedia
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan penggunaan obat tersedia
dan penggunaan obat

EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK penanggungjawab pelayanan obat tidak ada SK TIDAK DITEMUKAN menanyakan kepada kapus SK Penanggung jawab
jawab

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada ketersedian ( buffer stock) dan waktu tunggu sudah ditetapkan

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama SK BELUM ADA SK BELUM ADA mengajukan Kepada Kapus SK Pelayanan obat 24
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Jam
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Formularium obat Puskesmas sudah ditetapkan dengan SK Ka. SK TAHUN 2018 SD 2019 TIDAK DITEMUKAN update formula obat dan bmhp dan lampirkan SK
Puskesmas Puskesmas THN 2017 KAPUS

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi ketersediaan obat formularium Hanya thn 2017 Bukti evaluasi ketersediaan obat formularium Lakukan evaluasi ketersediaan obat formularium
ketersediaan obat dibandingkan dengan Hanya thn 2018 ,2019 tidak ada TAHUN 2018 DAN 2019
formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium thn Bukti evaluasi kesesuaian peresepan dengan Lakukan evaluasi kesesuaian resep dengan
kesesuaian peresepan dengan formularium. 2017 formularium thn 2018 ,2019 tidak ada formularium,THN 2018,2019

Jumlah
KRITERIA 8.2.2.

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep SK BELUM DI UPDATE TERBARU Menanyakan kepada KAPUS Tentang SK TERBARU
memberikan resep sudah ditetapkan

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang SK tentang petugas yang berhak menyediakan obat sudah str tidak ditemukan ,pendidikan tidak sesuai PERPANJANGAN STR
menyediakan obat dengan persyaratan yang ditetapkan
jelas

EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Bukti pelatihan petugas yang belum memenuhi Mengikuti pelatihan (disurati kepala Puskesmas)
kewenangan dalam penyediaan obat tidak persyaratan menyediakan obat belum ada
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, SK dan SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat telah
pemesanan, dan pengelolaan obat ditetapkan

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak SOP menjaga tidak terjadi pemberian obat kedaluarsa, SOP menjaga tidak terjadi pemberian obat Laksanakan sesuai SOP
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa pelaksanaan FEFO dan FIFO tersedia, dan kartu kendali/stock kedaluarsa, pelaksanaan FEFO dan FIFO tersedia,
kepada pasien ada, namun belum dilaksanakan sesuai SOP dan kartu kendali/stock ada hanya sd thn 2017,
namun belum dilaksanakan sesuai SOP

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap bukti hanya foto Bukti pengawasan pelaksanaan oleh Diskes Laporan tertulis hasil pengawasan oleh Diskes
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kabupaten tidak ditemukan harus ada di Puskesmas(LPD,SPT,FOTO)
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika telah
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu ditetapkan
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan sk dan sop tidak ada SK DAN SOP TIDAK ADA SK DAN SOP DIBUAT
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain dan narkotika sudah tersedia, bukti pengawasan ada psikotropika dan narkotika HARUS DIUPDATE , psikotropika dan narkotika HARUS DIUPDATE
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan bukti pengawasan ada
secara ketat

Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat SOP penyimpanan obat tersedia belum dilaksanakan sesuai SOP LAKUKAN SESUAI SOP

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan SOP ADA belum dilaksanakan sesuai SOP LAKUKAN SESUAI SOP
persyaratan

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai SOP pemberian obat ke pasien dan pelabelan tersedia belum dilaksanakan sesuai SOP LAKUKAN SESUAI SOP(ETIKET!!!)
dengan label obat yang jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi SOP pemberian informasi penggunaan obat tersedia belum dilaksanakan sesuai SOP LAKUKAN SESUAI SOP
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang Bukti pemberian informasi efek samping obat dan efek lain yg Bukti pemberian informasi efek samping obat dan LAKUKAN SESUAI SOP
kemungkinan terjadi efek samping obat atau tidak diharapkan ada efek lain yg tidak diharapkan ada,tidak sesuai SOP
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Bukti penjelasan peyimpanan obat dirumah ada belum dilaksanakan sesuai SOP LAKUKAN SESUAI SOP
penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur SOP penanganan obat kedaluarsa/rusak tersedia belum dilaksanakan sesuai SOP LAKUKAN SESUAI SOP
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Bukti pengelolaan obat rusak / kedaluarsa ada belum dilaksanakan sesuai SOP,DAFTAR OBAT LAKUKAN SESUAI SOP,DISEDIAKAN SARANA
kebijakan dan prosedur. KADALUARSA TIDAK ADA UNTUK PENYIMPANAN OBAT
KADALUARSA,DAFTAR OBAT KADALUARSA

Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan effek samping obat tersedia belum dilaksanakan sesuai SOP REVISI SOP
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam Dokumen effek samping obat belum ada Dokumen effek samping obat belum ada DOKUMEN EFEK SAMPING KE REKAM MEDIS DAN
rekam medis CATAT!
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SOP pencatatan , pemantauan, pelaporan effek samping obat TIDAK ADA BUKU REGISTER,TIDAK SESUAI SOP LAKUKAN SESUAI SOP
mencatat, memantau, dan melaporkan bila dan KTD tersedia
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD TIDAK ADA DOKUMEN DOKUMEN TIDAK ADA WALAUPUN TIDAK ADA KEJADIAN TETAP HARUS
ditindaklanjuti dan didokumentasikan ADA LAPORAN

Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan pelaporan kesalah pemberian obat dan KNC belum dilaksanakan sesuai SOP LAKUKAN SESUAI SOP
dan melaporkan kesalahan pemberian obat tersedia
dan KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC tidak ditemukan Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC tidak Laporkan secara tertulis kejadian KNC ke Tim
dilaporkan tepat waktu menggunakan ditemukan Keselamatan Pasien
prosedur baku

EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK penanggung jawab tindaklanjut sudah ditetapkan

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Bukti dokumen Informasi pelaporan kesalahan pemberian Bukti dokumen Informasi pelaporan kesalahan Laporkan secara tertulis kejadian KNC ke Tim
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki obat dan KNC tidak ada pemberian obat dan KNC tidak ada Keselamatan Pasien
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit SOP penyediaan obat emergensi di unit kerja tersedia LAMPIRAN TIDAK SESUAI revisi lampiran
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan tersedia
obat emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja SOP monitoring penyediaan obat emergensi di revisi SOP ,Lakukan monitoring, evaluasi dan
secara tepat waktu sesuai kebijakan tersedia TAHUN 2017, namun bukti monitoring tidak ada unit kerja tersedia TAHUN 2017,TAHUN2018 tindaklanjuti, serta dokumentasikan
Puskesmas setelah digunakan atau bila SD 2019 Tidak ada namun bukti monitoring
kedaluwarsa atau rusak tidak ada

Jumlah

Raya ,21 Juni 2019

tim audit
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAYA
Jalan Soekarno-Hatta, No:- Telp:- Kode pos 29875
RAYA - SINGKEP BARAT
FORM MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
PELAYANAN APOTEK PUSKESMAS

Status tindak lanjut pertanggal"29 Juni 2019,10 Juli 2019.20 Juli 2019,30 juli 2019,30 Sept 2019

WAKTU
TARGET WAKTU STATUS
NO URAIAN KETIDAKSESUIAN /MASALAH ANALISIS KETIDAKSESUIAN /MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT PENYELESAIAN PENANGGUNGJAWAB PELAKSANAAN PENYELESAIAN
TINDAK LANJUT
Tidak ditemukannya SK /SPT
Penanggungjawab pelayanan obat Kapus mengeluarkan SK
1 Sk Pj Pelayanan obat belum diperbaharui 29-Jun-19 PETUGAS APOTEK
PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN OBAT
29-Jun-19
Tidak tersedianya SK PELAYANAN OBAT
24 JAM KApus mengeluarkan SK PELAYANAN OBAT
2 SK Pelayanan 24 jam belum dibuat 29-Jun-19 PETUGAS APOTEK
24 JAM
29-Jun-19
Bukti evaluasi dan tindaklanjut tidak adanya evaluasi dan tindak lanjut dari
ketersediaan obat tahun 2018 ,2019 petugas,kurangnya SDM sesuai
dibandingkan fomularium tidak tersedia kompetensi,kurangnya pengawasan kepala -lakukan evaluasi ketersediaan obat
puskesmas fomularium tahun 2018,2019,
3 20-Jul-19 PETUGAS APOTEK 20-Jul-19
kepala puskesmas selalu mengawasi hasil
evaluasi ,usulkan penambahan SDM

Tdak Terdapat evaluasi kesesuaian tidak adanya evaluasi dari petugas,kurangnya SDM
resep dengan fomularium tahun Sesuai kompetensi,kurangnya pengawasan kepala
puskesmas lakukan evaluasi kesesuaian resep obat
4 2018 ,2019 fomularium tahun 2018,2019,Usulkan 30-Sep-19 PETUGAS APOTEK 30-Sep-19
penambahan SDM

5 SK Tentang persyaratan petugas yang

berhak memberi resep tidak sesuai SK Persyaratan petugas belum dibuat Kapus

kapus membuat SK TERBARU 29-Jun-19 PETUGAS APOTEK 29-Jun-19

SK Tentang petugas yang berhak ketidakpahaman petugas pentingnya STR,DAN

Menyediakan obat telah Surat ijin Praktek .
6 ditetapkan ,tetapi petugas tidak Lakukan perpanjangan STR 30-Oct-19 PETUGAS APOTEK 30-Oct-19
memperpanjang STR
 bukti pelatihan petugas yang belum
memenuhi persyaratan menyediakan
obat belum ada
7 SDM Yang tersedia belum sesuai Kapus merekomendasikan pelatihan 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10-Jul-19

5. Terdapat prosedur untuk menjaga -kurangnya sarana /tempat tersendiri untuk -Laksanakan sesuai SOP -
tidak terjadinya pemberian obat yang menyimpan obat kadaluarsa , '- petugas Menyediakan alat yang tertutup untuk
kedaluwarsa kepada pasien namun tidak paham dan tidak membiasakan bekerja menyimpan obat kadaluarsa -
tidak dilaksanakan sesuai SOP sesuai SOP kartu kendali stok thn 2018 ,2019 dibuat
8 29-Jul-19 PETUGAS APOTEK 29-Jul-19

Bukti pengawasan pelaksanaan oleh Diskes -petugas tidak paham pentingnya hasil
9 Kabupaten tidak ditemukan pengawasan secara tertulis Laporan tertulis hasil pengawasan 30-Jun-19 PETUGAS APOTEK 29 juni 2019

tidak Adanya kebijakan dan prosedur

penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien KEPALA
10 SK dan SOP belum dibuat SK dan SOP dibuat 29-Jun-19 PUSKESMAS ,PETUGAS 29-Jun-19
APOTEK

SOP pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika
sudah tersedia,SOP Tidak sesuai petugas tidak paham pentingnya budaya kerja
11 revisi SOP 20-Jul-19 PETUGAS APOTEK 20-Jul-19
dengan sop

1. Terdapat persyaratan penyimpanan

obat (SOP Tidak dilaksanakan
petugas tidak paham pentingnya budaya kerja
12 lakukan sesuai sop 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10 juli 2019
dengan sop

2. Penyimpanan dilakukan tidak sesuai

dengan persyaratan(sop tidak petugas kurang berkomunikasi efektif dengan
13 dilaksanakan) pasien/keluarga dan tidak memanfaatkan sarana lakukan sesuai sop 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10-Jul-19
secara maksimal

tidak Adanya kebijakan dan prosedur

penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
petugas kurang berkomunikasi efektif dengan
14 keluarga pasien pasien/keluarga dan tidak memanfaatkan sarana lakukan sesuai sop 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10-Jul-19
secara maksimal
 4. Pemberian obat tidak disertai dengan
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat petugas kurang berkomunikasi efektif dengan
15 dimengerti oleh pasien/keluarga pasien pasien/keluarga (PIO),Petugas tidak paham lakukan sesuai sop 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10-Jul-19
pentingnya budaya kerja dengan SOP

5. Petugas tidakmemberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
petugas kurang berkomunikasi efektif dengan
16 diharapkan(sop tidak dilaksanakan) pasien/keluarga (PIO),Petugas tidak paham lakukan sesuai sop 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10-Jul-19
pentingnya budaya kerja dengan SOP

6. Petugas tidak menjelaskan petunjuk

tentang penyimpanan obat di rumah
(sop tidak dilaksanakan) petugas kurang berkomunikasi efektif dengan
17 pasien/keluarga (PIO),Petugas tidak paham lakukan sesuai sop 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10-Jul-19
pentingnya budaya kerja dengan SOP

7. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak,SOP tidak
18 dilaksanakan petugas tidak paham pentingnya budaya kerja
lakukan sesuai sop 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10-Jul-19
dengan sop

8. Obat kedaluwarsa/rusak tidak

dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.
petugas tidak paham pentingnya budaya kerja lakukan sesuai sop,Sediakan sarana untuk
19 penyimpanan obat kadaluarsa,daftar obat 20-Jul-19 PETUGAS APOTEK 20 juli 2019
dengan sop ,Sarana tidak maksimal kadaluarsa

1. Tersedia prosedur pelaporan efek

samping obat,sop tidak sesuai
petugas tidak paham pentingnya budaya kerja
20 revisi SOP 20-Jul-19 PETUGAS APOTEK 20-Jul-19
dengan sop
 2. Efek samping obat tidak
didokumentasikan dalam rekam medis
petugas tidak paham pentingnya budaya kerja dokumen efek samping ke rekam medis,dan
21 dengan sop ,Sarana tidak maksimal catat! 30-Jun-19 PETUGAS APOTEK 30-Jun-19

3. kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan
bila terjadi efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat tidak tersedia,sop tidak petugas tidak paham pentingnya budaya kerja laksanakan sesuai SOP ,buat buku register
22 sesuai 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10-Jul-19
dengan sop ,Sarana tidak maksimal

.apabila ada Kejadian efek samping obat

dan KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
petugas tidak paham pentingnya budaya kerja lakukan laporan bila ada kejadian efek APABILA ADA
23 PETUGAS APOTEK APABILA ADA KEJADIAN
dengan sop samping obat dan KTD KEJADIAN

SOP identifikasi dan pelaporan kesalah

pemberian obat dan KNC tersedia
petugas tidak paham pentingnya budaya kerja LAKUKAN IDENTIFIKASI PELAPORAN APABILA ADA
24 PETUGAS APOTEK APABILA ADA KEJADIAN
dengan sop KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC KEJADIAN

Laporan kesalahan pemberian obat dan

25 KNC tidak ditemukan LAPORAN TERTULIS PETUGAS APOTEK

1. Obat emergensi tersedia pada unit-

unit dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat petugas tidak paham pentingnya budaya kerja
26 emergensi,TETAPI LAMPIRAN TIDAK REVISI LAMPIRAN 20-Jul-19 PETUGAS APOTEK 20-Jul-19
dengan sop
SESUAI

SOP monitoring penyediaan obat

emergensi di unit kerja tersedia
TAHUN 2017,TAHUN2018 SD 2019
Tidak ada namun bukti monitoring tidak
27 ada petugas tidak paham pentingnya budaya kerja revisi SOP ,Lakukan monitoring, evaluasi 30-Jul-19 PETUGAS APOTEK 30-Jul-19
dengan sop dan tindaklanjuti, serta dokumentasikan
 Auditor Auditee

(....................................) (...................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAYA
Jalan Soekarno-Hatta, No:- Telp:- Kode pos 29875
RAYA - SINGKEP BARAT
FORM MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
PELAYANAN PROSES PENDAFTARAN PUSKESMAS

Status tindak lanjut pertanggal, :23 Mei 2019,27 Mei ,15 Juli 2019,31 Desember 2019

WAKTU
TARGET WAKTU
NO URAIAN KETIDAKSESUIAN /MASALAH ANALISIS KETIDAKSESUIAN /MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT PENYELESAIAN PENANGGUNGJAWAB PELAKSANAAN STATUS PENYELESAIAN
TINDAK LANJUT
ada 2 prosedur pendaftaran yang Revisi SOP Pendaftaran
1 berbeda petugas tidak paham pentingnya budaya kerja
25 Mei 2019
dengan sop
petugas pendaftaran 25 Mei 2019 selesai
Sop Ada tetapi Petugas tidak paham 1. Mengikuti sesuai SOP
dan mengikuti prosedur tersebut. 2.Revisi SOP
petugas tidak paham pentingnya budaya kerja
2 dengan sop 25 Mei 2019
Rrevisi selesai,tetapi petugas
petugas pendaftaran 25 Mei 2019 tetap tidak bekerja sesuai sop
Pelanggan tidak mengetahui dan 1. Pemanfaatan fasilitas yang ada
mengikuti alur yang ditetapkan. (spiker,mikrofon, tv,komputer)2. Revisi
3 sarana tidak dimanfaatkan maksimal brosur 23 Mei 2019 petugas pendaftaran 23 Mei 2019
revisi brosur selesai,fasilitas
belum dimanfaatkan
Tidak terdapat cara mengetahui bahwa petugas tidak paham pentingnya SOP dan Koordinasi dengan unit terkait , survey
pelanggan puas terhadap proses pentingnya feedback dari pelanggan dengan metologi dan validitas yg dapat
pendaftaran. dipertanggungjawabkan,serta buat
pertanyaan terbuka bila pasien tidak puas
4 untuk perbaikan 23 Mei 2019 petugas pendaftaran 23 Mei 2019 feedback pelanggan belum ada

5
Tdak Terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas
tidak adanya evaluasi dari petugas
Analisis kepuasan pelanggan di kaji ulang
23 Mei 2019 petugas pendaftaran 23 Mei 2019 analisis dan evaluasi tidak ada
dan ditindak lanjut
 Tidak sesuai nya Prosedur Keselamatan 1.petugas tidak paham pentingnya SOP dan Revisi SOP
pelanggan terjamin di tempat keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. pendaftaran
6 27 Mei 2019 petugas pendaftaran 27 Mei 2019 sop masih belum maksimal

media informasi tentang pendaftaran 1. Pemanfaatan fasilitas yang ada

di tempat pendaftaran tidak maksimal (spiker,mikrofon, tv,komputer)2. Revisi
brosur revisi brosur selesai,fasilitas
7 sarana tidak dimanfaatkan maksimal 23 Mei 2019 petugas pendaftaran 23 Mei 2019 belum dimanfaatkan

Semua pihak yang membutuhkan tidak adanya evaluasi dari petugas Revisi hasil evaluasi (sesuai dengan jumlah
informasi pendaftaran tidak maksimal kunjungan)
memperoleh informasi sesuai dengan
8 yang dibutuhkan 23 Mei 2019 petugas pendaftaran 23 Mei 2019 selesai

Pelanggan tidak mendapat tanggapan petugas tidak paham pentingnya SOP dan buat SOP surat keterangan sehat
maksimal sesuai yang dibutuhkan ketika pentingnya feedback dari pelanggan
meminta informasi kepada petugas
9 27 Mei 2019 petugas pendaftaran 27 Mei 2019 selesai

Tersedia informasi tentang kerjasama Buat SOP aplikasi p-care

dengan fasilitas rujukan lain tetapi tidak
sesuai prosedur petugas tidak paham pentingnya budaya kerja
10 27 Mei 2019 petugas pendaftaran 27 Mei 2019 selesai
dengan sop

Tersedia informasi tentang bentuk Buat SOP aplikasi p-care

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
11 tetapi tidak sesuai prosedur petugas tidak paham pentingnya budaya kerja
27 Mei 2019 petugas pendaftaran 27 Mei 2019 selesai
dengan sop

Hak dan kewajiban pasien/keluarga 1. Pemanfaatan fasilitas yang ada

diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga tidak maksimal
12
(speker,mikrofon,tv,komputer) 2.
Menyarankan kepada petugas pendaftaran
petugas kurang berkomunikasi efektif dengan komunikasi lebih efektif
sarana belum maksimal,sop
pasien/keluarga dan tidak memanfaatkan sarana 23 Mei 2019 petugas pendaftaran 23 Mei 2019
tidak sesuai
secara maksimal

Hak dan kewajiban pasien/keluarga 1. Pemanfaatan fasilitas yang ada

kurang diperhatikan oleh petugas (speker,mikrofon,tv,komputer) 2.
selama proses pendaftaran Menyarankan kepada petugas pendaftaran
petugas kurang berkomunikasi efektif dengan komunikasi lebih efektif
pasien/keluarga dan tidak memanfaatkan sarana sarana belum maksimal,sop
13 23 Mei 2019 petugas pendaftaran 23 Mei 2019 tidak sesuai
secara maksimal
 upaya agar pasien/keluarga dan 1.Melampirkan foto saat menyampaikan
petugas memahami hak dan kewajiban informasi
masing-masing masih kurang(sk tidak petugas kurang berkomunikasi efektif dengan 2.Sk pada pihak terkait
14 ada) pasien/keluarga dan tidak memanfaatkan sarana 27 Mei 2019 petugas pendaftaran 27 Mei 2019 selesai
secara maksimal

Pendaftaran dilakukan oleh petugas

yang tidak terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
15 keluarga pasien Kurangnya pelatihan petugas Petugas mengikuti pelatihan 31-Dec-19 KEPALA PUSKESMAS 31-Dec-19

TidakTerdapat kriteria petugas yang Meminta SK pada pihak terkait

bertugas di ruang pendaftaran
16 Sk kriteria Petugas pendaftaran belum diminta 27 Mei 2019 petugas pendaftaran 27 Mei 2019 selesai

SOP tidak
Petugas tersebut tidakbekerja dengan dilaksanakan(PETUGAS TIDAK
17 efisien, ramah, dan responsif terhadap petugas tidak paham pentingnya budaya kerja
dengan sop dan berkomunikasi efektif
1. Mengikuti SOP 2. Merevisi SOP 27 Mei 2019 petugas pendaftaran 27 Mei 2019 RAMAH,MAIN HP SAAT ADA
kebutuhan pelanggan PASIEN HINGGA LALAI DGN
PASIEN YG MENUNGGU)

Terdapat mekanisme koordinasi Disarankan agar komunikasi lebih efektif dan

petugas di ruang pendaftaran dengan mengikuti SOP
unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan
kurang maksimal
petugas tidak paham pentingnya budaya kerja SOP TIDAK DILAKSANAKAN
18 dengan sop dan berkomunikasi efektif 27 Mei 2019 petugas pendaftaran 27 Mei 2019 (PETUGAS MENYURUH ACOK
MEMBAWA RM KE
PENGKAJIAN,TIDAK
BERKOMUNIKASI DENGAN
BAIK TENTANG KONDISI
STATUS PASIEN(RESEP,SALAH
TANGGALUMUR PADA RESEP)
upaya Puskemas memenuhi hak dan Spanduk yang robek harus di gantikan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dengan spanduk yang baru
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas kurang maksimal
19 sarana tidak dimanfaatkan maksimal 15-Jul-19 PJ MUTU,BENDAHARA 15-Jul-19

Tersedia tahapan dan prosedur

.petugas tidak paham pentingnya budaya kerja Pemanfaatan fasilitas yang ada (speker, SARANA BELUM
20 pelayanan klinis yang dipahami oleh dengan sop dan berkomunikasi efektif mikrofon, tv, komputer) 27 Mei 2019 petugas pendaftaran 27 Mei 2019 DIMANFAATKAN
petugas
 Sejak awal pasien/keluarga tidak 1. Pemanfaatan fasilitas yang ada (speker,
maksimal memperoleh informasi dan mikrofon,tv, komputer) 2. Disarankan agar
paham terhadap tahapan dan prosedur komunikasi lebih efektif
pelayanan klinis
petugas tidak paham pentingnya budaya kerja
21 27 Mei 2019 petugas pendaftaran 27 Mei 2019 SARANA BELUM
dengan sop dan berkomunikasi efektif
DIMANFAATKAN,SOP TIDAK
DILAKSANAKAN,PETUGAS
MEMBERIKAN BROSUR
KEPADA PASIEN TANPA
BERKOMUNIKASI
daftar jenis pelayanan di Puskesmas 1. Pemanfaatan fasilitas yang ada (speker,
berserta jadwal pelayanan tidak mikrofon,tv, komputer) 2. Disarankan agar
22 maksimal sarana tidak dimanfaatkan maksimal komunikasi lebih efektif 27 Mei 2019 petugas pendaftaran 27 Mei 2019
SARANA BELUM
DIMANFAATKAN
Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan
konsultatif)tetapi belum ada SOP petugas tidak paham pentingnya budaya kerja
23 Buat SOP 27 Mei 2019 petugas pendaftaran 27 Mei 2019 selesai
dengan sop

1. Pimpinan dan staf Puskesmas Sudah Buat SOP dan memanfaatkan sarana yang
mengidentifikasi hambatan bahasa, ada
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani tetapi belum
maksimal dan SOP Belum ada petugas tidak paham pentingnya budaya kerja
24 dengan sop dan pentingnya memanfaatkan sarana 27 Mei 2019 petugas pendaftaran 27 Mei 2019 selesai
yang ada

Ada upaya tindak lanjut untuk Buat SOP dan memanfaatkan sarana yang
mengatasi atau membatasi hambatan ada
pada waktu pasien membutuhkan
25 pelayanan di Puskesmas Tapi tanpa SOP petugas tidak paham pentingnya budaya kerja
dengan sop dan pentingnya memanfaatkan sarana 27 Mei 2019 petugas pendaftaran 27 Mei 2019 selesai
yang ada

Upaya tersebut telah dilaksanakan Buat SOP dan memanfaatkan sarana yang
Belum maksimal petugas tidak paham pentingnya budaya kerja ada
26 dengan sop dan pentingnya memanfaatkan sarana 27 Mei 2019 petugas pendaftaran 27 Mei 2019 selesai
yang ada

NB JAM PELAYANAN 08.00 WIB,PETUGAS TIDAK DATANG SESUAI TEPAT WAKTU ,PASIEN SUDAH
BANYAK MENUNGGU

Auditor Auditee
(....................................) (...................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT P U S K E S M A S R A Y A
Jl. Soekarno – Hatta Kelurahan Raya Kec. Singkep Barat, Kode Pos 29875
Email : puskesmasraya.kab.lingga.@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT PADA MANAJEMEN PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO DI UPT PUSKESMAS RAYA

Nama unit yang diaudit : ADMIN/MANAJEMEN(PJ SAPRAS,SANITARIAN,TIM MFK,TIM MANAJEMEN RESIKO)

Auditor : Fitriyani Amd Kep, Uci Amd Keb , ALFIANA AMK
Waktu Pelaksanaan : Senin , 22 Februari 2021
Instrumen audit : PMK No 45 tahun 2015 tentang Akreditasi Bab II Kriteria 2.3.13 Ep 1 sd 3 , PMK RI No. 52 Tahun 2018 Tentang K3 Fasyankes,Petunjuk teknis pelayanan Puskesmas Pada Masa Pandemi covid 19 Kemenkes 2020,
PMK No 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas,Direktorat mutu dan akreditasi pelayanan kesehatan kesehatan primer tahun 2018 tentang pedoman keselamatan Pasien dan manajemen resiko FKTP
PMK No.13 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas
KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
standar akreditasi 1. Apakah ada kajian dampak
Puskesmas 2.3.13 kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif
EP 1 terhadap lingkungan?

standar akreditasi 2.Apakah ada ketentuan tertulis

Puskesmas 2.3.13 tentang pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya
EP 2 Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas?

standar akreditasi 3. Apakah ada evaluasi dan tindak

Puskesmas 2.3.13 lanjut terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan, untuk
EP 3
mencegah terjadinya dampak
tersebut.

AUDITOR AUDITEE
( ) ( )