PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDIK
Jln. Negara RT. 017 Desa Mendik Kec. Long Kali Kab. Paser, 76283
Kode Puskesmas P.17060202 puskesmas_mendik@gmail.com

LAPORAN
AUDIT INTERNAL TAHAP II
UKP (LOKET PENDAFTARAN & RM, POLI UMUM, APOTEK, DAN
LABORATORIUM)
PUSKESMAS MENDIK TAHUN 2022

I. Pendahuluan:
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat perlu
dimonitor dan dievaluasi agar dapat memberikan pelayanan yang optimal
bagi masyarakat baik dalam pelayanan kesehatan perseorangan, pelayanan
kesehatan masyarakat maupun pelayanan administratif.
Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik
melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan,
lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja
tahunan.
Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi dilakukan analisis dan
upaya perbaikan yang berkesinambungan, sehingga proses pelayanan akan
menjadi lebih baik dan terarah.
II. Latar Belakang
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja
puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan. Agar
pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien,
maka disusun rencana program audit.
Audit Upaya Kesehatan Perseorangan merupakan salah satu mekanisme
untuk menilai kinerja petugas dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
di lakukan oleh tim audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat
diidentifikasi permasalahan kinerja unit yang menjadi masukan untuk
melakukan perbaikan dan penyempurnaan pada system manajemen.
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas di lakukan sebagai wujud
akuntabilitas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat .
dengan di laksanakan nya audit internal di Puskesmas, maka puskesmas
telah melakukan upaya perbaikan mutu Puskesmas. Hasil yang di dapatkan
dari proses audit internal ini dapat di jadikan perbaiakan untuk Loket
Pendaftaran & RM, Poli Umum, Apotek dan Laboratorium.
III. Tujuan audit:
Tujuan Umum:
1. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja
Pusesmas Mendik
 2. Melakukan penilaian terhadap kesesuaian standar Pelayanan
Perseorangan (UKP) yang masih di anggap kurang di Puskesmas
Mendik yaitu Pendaftaran & RM, Balai Pengobatan Umum, Apotek dan
Laboratorium.
3. Melakukan pemantauan terhadap kesesuaian standar yang telah di
tentukan dalam proses pelayanan, dan kinerja petugas sebagai dasar
untuk melakukan perbaikan mutu pelayanan.

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pela-

yanan, dan kinerja pelayanan di unit pelayanan sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja
Tujuan Khusus:
1. Melakukan penilaian kinerja Petugas Pendaftaran sesuai dengan
standar
2. Melakukan penilaian kinerja Petugas Balai Pengobatan Umum sesuai
standar
3. Melakukan penilaian kinerja Petugas Apotek sesuai dengan standar
4. Melakukan penilaian kinerja Laboratorium sesuai standar

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan:

a. Lingkup audit:
Lingkup audit pada audit internal Puskesmas Mendik adalah Upaya
Kesehatan Perseorangan untuk unit :
1. Loket Pendaftaran
2. Balai Pengobatan Umum
3. Laboratorium
4. Apotek

b. Objek audit:
1. Pemenuhan standar pelayanan
2. Kepatuhan terhadap SOP
3. Capaian kinerja pelayanan
4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi

Kegiatan Audit dan Rincian Kegiatan (Terlampir)

V. Cara melakukan kegiatan:
a. Kriteria audit :
1. Pemenuhan standar pelayanan
2. Kepatuhan terhadap SOP
3. Capaian kinerja pelayanan
4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi

b. Metode audit : Observasi, wawancara, dan melihat dokumen

dan rekaman yang ada

c. Instrumen audit : (terlampir)

1. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
Panduan observasi (terlampir)

2. Check list (terlampir)

3. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan di
audit

VI. Sasaran (Objek) audit:

Dari Loket Pendaftaran, Balai Pengobatan Umum, Apotek, dan
Laboratorium.

VII. Jadwal dan alokasi waktu :

a. Audit Kedua
1. Persiapan Pra-Audit Internal
2. Pelaksanaan Audit Internal
3. Analisis Hasil Audit
4. Rekomendasi & Evaluasi Audit
5. Penyusunan Laporan Audit Internal
( 17 Oktober 2022 )
( 7-12 November 2022 )
( 14-16 November 2022)
( 21 November 2022)
( 24 November 2022)

VIII. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan:

Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit dilakukan untuk menilai apakah
pelaksanaan audit sesuai dengan jadual yang sudah disusun setiap enam
bulan sekali. Jika terjadi ketidak sesuaian dalam pelaksanaan kegiatan
audit dilaporkan kepada ketua tim audit untuk dibahas bersama dalam tim
audit internal.

Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan:

Auditor internal harus mencatat / mendokumentasikan keseluruhan
proses kegiatan audit internal, dan melaporkan hasil temuan audit, hasil
analisis, dan rencana tindak lanjut yang disepakati bersama dengan
auditee. Keseluruhan kegiatan audit internal harus dievaluasi sebagai
dasar untuk melakukan perbaikan dalam melaksanakan audit.
Beberapa rekomendasi diluar kriteria audit yang bersifat perbaikan
dapat tetap di laksanakan meskipun tidak terdapat di dalam dokumen.
RINCIAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL UKP
Lampiran 1. Rincian Kegiatan Audit Internal Pendaftaran & Rekam Medis, Poli Umum, Apotek dan Laboratorium

Standar/kriteria Tgl& Tgl&

Instrumen
Unit Tujuan Sasaran audit Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Keterangan
audit
acuan Audit I Audit II
Wawancara, Kuesioner, 23 – 25 7-12
Menilai alur Alur SOP alur observasi panduan Mei November
pendaftaran pendaftaran pendaftaran
wawancara 2022 2022
Wawancara, Kuesioner, 23 – 25 7-12
Menilai kesesuaian SOP isi rekam observasi
Rekam medis panduan mei November
UKP isi rekam medis Sulastri, A.Md.Keb. medis
wawancara 2022 2022
Ns. Surianti,
Menilai proses SOP Wawancara, Kuesioner, 23 – 25 7-12
S.Tr.Kep. SOP pengkajian observasi
pengkajian Awal pengkajian panduan mei November
Nor Hasanah, awal Pasien
pasien awal Pasien wawancara 2022 2022
A.Md.Kg.
Menilai proses SOP waktu Wawancara, Kuesioner, 23 – 25 7-12
Waktu tunggu Reni Anggraeni,
waktu tunggu hasil tunggu hasil lab observasi panduan mei November
hasil lab A.Md.Kep.
lab wawancara 2022 2022
Cara SOP jenis-jenis Wawancara, Kuesioner, 23 – 25 7-12
Menilai kesesuaina penggunaan observasi
pemakaian panduan mei November
pengguanan APD APD
APD wawancara 2022 2022
 Standar/kriteria Tgl& Tgl&
Instrumen
Unit Tujuan Sasaran audit Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Keterangan
audit
acuan Audit I Audit II

Menilai proses Waktu tunggu SOP waktu Wawancara, Kuesioner, 23 – 25 7-12

tunggu observasi
waktu tunggu pengambilan pengambilan panduan mei November
pengambilan obat obat obat wawancara 2022 2022

SOP skrining Wawancara, Kuesioner, 23 – 25 7-12

Menilai kesesuaian resep observasi
Resep panduan mei November
isi resep
wawancara 2022 2022
Mendik, 24 November 2022

Mengetahui, Anggota Tim Audit:

Ketua tim audit 1. Ns. Surianti, A.Md.Kep.
2. Nor Hasanah, A.Md.Kg.
3. Reni Anggraeni, A.Md.Kep.
Sulastri, A.Md.Keb.
 Tanggal
No KEGIATAN DETAIL KEGIATAN
Jam
Pemberian informasi tentang jadwal pelaksanaan audit kepada auditee
1 17 Oktober 2022 Persiapan Pra-Audit
Pemberian informasi tentang proses audit internal
Auditor memeriksa kelengkapan Dokumen
7-12 November 2022 Auditor memeriksa kesesuaian SOP dengan pelaksanaan
2 Checklist Pelaksanaan SOP Auditor mencatat peluang perubahan
Daftar Tilik / instrument di isi oleh Auditor
08.00 - 10.00
Auditor menghitung Compliance Rate dari Pelaksanaan SOP
12.00 – Selesai Wawancara dan Diskusi dengan Auditee Auditor mewawancara Auditee sesuai dengan panduan wawancara
Auditor berdiskusi dengan auditee tentang peluang perubahan demi
peningkatan mutu pelayanan
14-16 November
3 Analisis Hasil Audit Tim Audit bersama Ketua Tim Audit menganalisis.temuan hasil audit
2022
4 21 November 2022 Rekomendasi dan Evaluasi Audit Tim Audit memberikan rekomendasi Audit kepada Auditee
Auditee memberikan tanggapan terhadap rekomendasi audit
Auditor dan Auditee berdiskusi tentang peluang perbaikan dalam
pelayanan
Masalah yang belum terpecahkan diangkat ke Top Manajemen lewat
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
 Tanggal
No KEGIATAN DETAIL KEGIATAN
Jam
Auditor dan Auditee menandatangani Komitmen Bersama pelaksanaan
rekomendasi Audit, untuk di evaluasi selanjutnya
5 24 November 2022 Penyusunan Laporan Audit Tim Audit menyusun Laporan tentang kegiatan Audit Internal
DAFTAR TEMUAN AUDIT INTERNAL PENDAFTARAN & REKAM MEDIS
Lampiran 2. Instrumen Audit internal , temuan audit dan rekomendasi audit
No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta Temuan audit Rekomendasi audit
audit kegiatan lapangan

1 Alur 1. Apakah sudah Mengamati Lihat alur Tidak - Bagan Alur pelayanan - Memindahkan
pendaftaran tersedia media in- area pendaftaran dan ada tetapi letaknya tid- bagan alur pen-
formasi alur pen- pendaftaran pelayanan ak mudah di baca oleh daftaran ke tempat
daftaran dan pela- pasien, SOP Alur Pela- yang mudah di
puskesmas
yanan puskesmas? yanan tidak ada baca oleh pasien
SOP, SK, - Bagan Alur pendafta- - Membuat bagan
Pedoman ran tidak ada, SOP Alur alur pendaftaran
pendaftaran ada tetapi dan SOP Alur pen-
blm di prin daftaran di print utk
mempermudah
melihat kesesuaian

2. Apakah sudah Lihat media Ada Banner/Leafleat hak dan Perbarui Banner/Leafleat
tersedia media in- informasi yg di kewajiban pelanggan ada hak dan kewajiban
formasi hak dan sediakan tetapi masih menggunakan pelanggan sesuai
kewajiban pasien
yang lama permenkes yang terbaru
3. Apakah petugas lo- Amati pasien Tidak Berdasarkan jawaban pasien Teguran langsung kepada
ket pendaftaran te- yang di layani petugas pendaftaran kurang petugas untuk
lah melaksanakan ramah membudayakan 5S
tugas dengan
ramah , senyum dan
sapa
4. Apakah pasien Amati dan Tidak Petugas menjelaskan tetapi Teguran langsung kepada
benar mendapat in- tanyakan pada tidak detail petugas untuk dapat
formasi untuk pasien yg telah menyampaikan informasi
 memudahkan di layani oleh lebih jelas
pasien dalam mem- petugas loket
peroleh pelayanan dan rekam
medik
5. Apakah petugas Amati Sk jenis Tidak Petugas tidak tepat waktu Rekomendasi Pimpinan
pendaftaran tepat pelayanan pelayanan saat loket pendaftaran di buka
waktu dan sesuai pendaftaran Sop pendaftaran
dengan waktu pela- sejak buka s/d
yanan tutup
pendaftaran
6. Apakah unsur yang Tidak Tidak tersusun rapi Membuat label untuk lebih
terdapat di pen- mempermudah pencarian
daftaran tersusun
rapi dan mudah di
temukan
7. Apakah terdapat Ada
register pendaftaran
, jika ada apakah
terisi dengan baik
dan lengkap
8. Apakah di pendafta- SK,SOP Tidak Belum ada SOP dan SK Membuat SOP dan SK
ran tersedia Ke- Pasien berkebutuhan khusus Pasien berkebutuhan
bijakan dan khusus
prosedur untuk
pasien berkebu-
tuhan khusus
9. Apakah di loket Tidak Tidak tersedia sarana untuk Membuat usulan
pendaftaran terse- pasien berkebutuhan khusus pengadaan dengan
dia sarana untuk berkoordinasi dengan
pasien berkebu-
perencanaan dan
tuhan khusus
bendahara barang
 10. Apakah tersedia SK, SOP Tidak Tidak ada SK dan SOP Membuat SK dan SOP
Kebijakan dan Identifikasi hambatan bahasa, Identifikasi hambatan
prosedur Identifikasi budaya atau penghalang lain bahasa, budaya atau
hambatan bahasa
penghalang lain
budaya atau
penghalang lain
yang mengganggu
proses pendaftaran
2 SOP Rekam 1. Apakah rekam Mengamati Tidak Penyusunan sudah rapi, tetapi Membuat SOP
Medis medis tersusun ruang atau tidak ada SOP penyimpanan Penyimpanan Rekam
dengan rapi lemari rekam Rekam Medis Medis
perdesa dan mu-
medik
dah untuk di
temukan
2. Keteraturan Mengamati Tidak Kurang bersih Teguran langsung untuk
susunan RM dan ruang atau membersihkan
kebersihan tempat lemari rekam
penyimpanan
medik
rekam medik
3. Apakah RM sudah Mengambil 5 Rekam medis Tidak RM Belum terisi dengan - Membuat Daftar
terisi dengan buah rekam Sop kelengkapan lengkap, ada SOP Penilaian Cheklist untuk
lengkap medic secara rekam medik Kelengkapan Isi RM tetapi penilaian
kelengkapan
acak sebagai belum sesuai
dan ketetapan
sampel isi RM
- Merevisi kembali
SOP tersebut

4. Apakah dilakukan SOP Tidak Belum di lakukan Membuat Daftar Cheklist

pemeriksaan pemeriksaan kelengkapan pemeriksaan
kelengkapan Rekam Medis kelengkapan Rekam
rekam medik oleh
 petugas Rekam Medis
Medis
5. Apakah dilakukan Tidak Tidak di lakukan konfirmasi
konfirmasi ulang ulang
ke poli tentang
kelengkapan RM
6. Apakah setiap RM Tidak Tidak di berikan tanda
yang telah di kem-
balikan di berikan
tanda?
7. Apakah rekam Sop Tidak Buku register ada tetapi tidak Memperbarui register dan
medic yang di ki- tertuang jelas berapa RM membuat SOP
rim ke poli di catat Register yang keluar dan berapa yang pengembalian RM
ke dalam register
kembali SOP Pengembalian
Rekam Medis tidak ada
8. Apakah petugas Sop Tidak Petugas pendaftaran & rekam Mengusulkan tenaga
yg mencari family medis hanya satu orang pendaftaran dan rekam
folder, pengantar medis
RM, penilai
kelengkapan,
petugas penyim-
panan telah di
bentuk
9. Ada kah di bentuk Sk Tidak Tidak terdapat Tim
tim dan pembagi- Ceklis
an tugas untuk pembagian tugas
mengelola RM
pendaftaran dan
rekam medis
10. Apakah petugas Ya
RM dan Pendafta-
ran sudah
 mengerti semua
unsur yg ada di
dalam RM

Mendik , 24 November 2022

Auditee Auditor
Auditee I Auditor I Auditor II Auditor III Auditor IV

Deasy Debora, R.MIK. Sulastri, A.Md Keb. Ns. Surianti S.Tr.Kep. Nor Hasanah, A.Md.Kg. Reni Anggraeni A.Md.Kep

MONITORING / EVALUASI
Lampiran 3. Form Monitoring Audit Internal Pendaftaran & Rekam Medis
No Uraian Ketidak sesuaian Bukti bukti objektif Standar yang Tindakan Target waktu Status Penyelesaian
Digunakan Perbaikan Penyelesaian
1 - Bagan Alur pela- - Tata letak bagan alur SOP Tidak ada tindakan 21 November 2022 Tidak terselesaikan
yanan ada tetapi le- pelayanan masih belum ada SK perbaikan, (SOP dan akan di bawa ke
taknya tidak mudah pemindahan sesuai Pedoman belum ada yang RTM
di baca oleh pasien, rekomendasi Audit, SOP Alur
bisa di lihat)
SOP Alur Pelayanan Pelayanan blm ada di buat
tidak ada - Bagan Alur Pendaftaran
- Bagan Alur pen- belum di buat, SOP alur
daftaran tidak ada, Pendaftaran belum di print
SOP Alur pendafta-
ran ada tetapi blm di
 print
2 Banner/Leafleat hak dan Banner/Leafleat hak dan PMK 43 Tahun Tidak ada tindakan 21 November 2022 Tidak terselesaikan
kewajiban pelanggan ada kewajiban pelanggan dan jenis- perbaikan (Leaflat dan akan di bawa ke
2019
tetapi masih menggunakan jenis pelayanan masih belum di perbarui RTM
yang lama
menggunakan yang lama sesuai standar)
3 Berdasarkan jawaban Petugas sudah menerapkan 5S Tata Nilai Sudah di selesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan
pasien petugas (Senyum, Sapa, Sopan, Santun, akan di evaluasi
pendaftaran kurang ramah dan Salam) kembali 6 bulan
kemudian
4 Petugas menjelaskan Petugas sudah menyampaikan Sudah di selesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan
tetapi tidak detail informasi kepada pasien akan di evaluasi
dengan jelas kembali 6 bulan
kemudian
5 Petugas tidak tepat waktu Penanggung jawab loket SK Jenis-jenis Tidak ada tindakan 21 November 2022 Tidak terselesaikan
saat loket pendaftaran di pendaftaran tidak ada di tempat Pelayanan perbaikan oleh dan akan di bawa ke
buka saat pelayanan sdh di mulai SOP petugas, RTM
Pendaftaran penanggung jawab
loket masih tidak
tepat waktu saat
evaluasi ulang, SK
Jenis-jenis
pelayanan
terkendali tdk ada,
SOP Pendaftaran
belum ada
perbaikan
6 Tidak tersusun rapi Tidak terdapat label / tanda Label / tanda belum 21 November 2022 Tidak terselesaikan
ada di buat
 untuk mempermudah pencarian dan akan di bawa ke
RTM
7 - - - 21 November 2022 -

8 Belum ada SK dan SOP SK dan SOP Pasien SK Tidak ada tindakan 21 November 2022 Tidak terselesaikan
Pasien berkebutuhan berkebutuhan khusus tidak SOP perbaikan (SK dan dan akan di bawa ke
khusus tersedia SOP blm di buat) RTM

9 Tidak ada sarana untuk Tidak terdapat Bukti Usulan Form Usulan Tidak ada tindakan 21 November 2022 Tidak terselesaikan
pasien berkebutuhan Permintaan Alat (Kursi Roda) perbaikan (usulan dan akan di bawa ke
khusus blm di buat) RTM
10 Tidak ada SK dan SOP SK dan SOP Identifikasi SK Tidak ada tindakan 21 November 2022 Tidak terselesaikan
Identifikasi hambatan hambatan bahasa, budaya atau SOP perbaikan (SK dan dan akan di bawa ke
bahasa, budaya atau penghalang lain selama proses SOP blm di buat) RTM
penghalang lain pendaftaran tidak tersedia

1 Penyusunan sudah rapi, SOP Penyimpanan Rekam SOP Tidak ada tindakan 21 November 2022 Tidak terselesaikan
tetapi tidak ada SOP Medis tidak ada perbaikan (SOP blm dan akan di bawa ke
penyimpanan Rekam di buat) RTM
Medis

2 Kurang bersih Sudah bersih Sudah di selesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan
akan di evaluasi
kembali 6 bulan
kemudian
3 RM Belum terisi dengan - Ceck List Penilaian Check List Tidak ada tindakan 21 November 2022 Tidak terselesaikan
lengkap, ada SOP Kelengkapan dan Ketepatan Isi SOP perbaikan (Check dan akan di bawa ke
Penilaian Kelengkapan Isi Rekam Medis tidak ada List tidak ada, SOP RTM
- SOP Penilaian
RM tetapi belum sesuai belum di perbaiki)
Kelengkapan dan Ketepatan Isi
 Rekam Medis belum di perbaiki
4 Belum di lakukan Ceck List Pemeriksaan Check List Tidak ada tindakan 21 November 2022 Tidak terselesaikan
pemeriksaan kelengkapan Kelengkapan Rekam Medis perbaikan (Check dan akan di bawa ke
Rekam Medis tidak ada List blm di buat) RTM

5 Tidak di lakukan konfirmasi Petugas tidak melakukan Tidak ada tindakan 21 November 2022 Tidak terselesaikan
ulang konfirmasi ulang ke poli perbaikan dan akan di bawa ke
RTM

6 Tidak di berikan tanda Tidak terdapat tanda pada RM Tidak ada tindakan 21 November 2022 Tidak terselesaikan
yang telah di kembalikan perbaikan dan akan di bawa ke
RTM
7 Tidak terdapat register dan Register pengembalian RM Tidak ada tindakan 21 November 2022 Tidak terselesaikan
SOP Pengembalian secara spesifik tidak ada (misal perbaikan (Register dan akan di bawa ke
Rekam Medis berapa jumlah RM yang keluar belum di perbarui RTM
dan yang kembali dalam waktu
dan SOP blm di
perhari) dan SOP Pengembalian
Rekam Medis tidak ada buat)
8 Petugas pendaftaran & Tidak terdapat bukti pengusulan Tidak ada tindakan 21 November 2022 Tidak terselesaikan
rekam medis hanya satu perbaikan dan akan di bawa ke
orang (pengusulan RTM
petugas secara
legal)
9 Tidak terdapat Tim Tidak terdapat pembagian tugas SK SK Tim tidak ada 21 November 2022 Jika di perlukan buat
Check List (karna petugas usulan dan kemudian
hanya satu org) bentuk Tim
10 - - - - 21 November 2022 -
 Mendik , 24 November 2022
Auditee Auditor
Auditee I Auditor I Auditor II Auditor III Auditor IV

Deasy Debora, R.MIK. Sulastri, A.Md Keb. Ns. Surianti S.Tr.Kep. Nor Hasanah, A.Md.Kg. Reni Anggraeni A.Md.Kep

DAFTAR TEMUAN AUDIT INTERNAL POLI UMUM

Lampiran 4. Instrumen Audit internal , temuan audit dan rekomendasi audit
N Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/reka Fakta Temuan audit Rekomendasi audit
o audit m kegiatan lapangan

1 Pengkajia 1. Apakah petugas telah Mengamati Ya - Petugas sudah - Koordinasi antar

n awal berada di ruangan saat petugas saat ada tetapi petugas terkait
pasien waktu buka pelayanan waktu pelayanan yang ter- agar tidak terjadi
jadwal be- kekosongan
mulai
lum lengkap petugas saat pe-
- Waktu pela- layanan
yanan be- - Memperbarui ban-
lum di so- ner tentang
sialisasikan jenis-jenis pela-
sesuai per- yanan dan jam
bup pelayanan yang
jelas sesuai per-
bup terbaru
 - Mensosialisasikan
waktu pelayanan
sesuai perbub
2. Apakah petugas Mengamati saat Ya
menyambut pasien petugas
dengan senyum, salam , menerima
sapa, sopan dan santun
pasien/pelangga
n

3. Apakah petugas me- Tidak Petugas tidak Teguran langsung

mastikan kembali tang- memastikan kembali
gal, nama pasien, umur,
jenis kelamin pasien dll
yang telah terisi dari ru-
ang pendaftaran?
4. Apakah sudah tersedia Pedoman, KAK, Tidak Hanya tersedia SOP Membuat Pedoman, SOP,
pedoman, SOP untuk SOP SK bagian Kajian awal SK untuk Pengkajian awal
pengkajian awal di poli saja tetapi SOP klinis di poli umum
umum?
spesifik SK dan
Pedoman tidak
tersedia

5. Apakah petugas, sudah Tidak Belum Mensosialisasikan

mendapat sosialisasi pedoman pengkajian awal
pedoman yang di susun
untuk pengkajian awal?
6. Apakah petugas me- Amati dan Tidak Hanya sebagian saja Teguran langsung
nanyakan keluhan tanyakan pada yang di tanyakan
pasien, identifikasi, ri- pasien yg telah
wayat penyakit, riwayat
di layani
alergi, riwayat obat (an-
 amnesa) dengan jelas
dan mudah di pahami?
7. Apakah petugas Mengamati SOP Tidak Hanya melakukan Meminta SOP terkendali
melakukan HH sebelum petugas sesudah tetapi tentang HH dari Tim PPI
dan sesudah Ceklis sesuai sebelum tidak
melaksanakan pemerik- SOP
saan pengkajian awal?
8. Apakah petugas Mengamati Sop Tidak Tidak semua di Membuat usulan
melakukan pemeriksaan petugas Pemeriksaan lakukan karna pengadaan dengan
fisik : Fisik/TTV keterbatasan alat berkoordinasi dgn
 Pengukuran Tekanan
(dianggap seperti pengukuran perencanaan dan
Darah
 Pengukuran suhu tubuh tidak jika suhu tubuh bendahara barang
 Pengukuran nadi tidak
 Pengukuran pernafasan melakuka
 Penimbangan/pengukuran n salah
TB
satunya)
Sesuai dengan standar

9. Apakah petugas Ya
melakukan pemeriksaan
fisik sesuai kebutuhan?
10. Apakah petugas menu- Tidak - Pemeriksaan - Lembar pemerik-
liskan dengan lengkap Fisik pada saan fisik harus
pada rekam medis lembar RM di isi dengan
pasien : dokter tidak lengkap
 Keluhan pasien terisi - Lengkapi KIE
 Hasil pemeriksaan - KIE tidak terisi
 Diagnosis
 Terapy
 Konseling
 Tanda tangan
11. Apakah terdapat register Register pasien Ya
rawat jalan rawat jalan

12. Apakah petugas menu- Tidak Register belum terisi Lengkapi isi RM dan isi
liskan setiap pasien dengan lengkap mulai register dengan lengkap
yang datang pada regis- tanggal 28 Nov s/d 05
ter rawat jalan dengan
Des karna Dokter
lengkap
belum mengisi RM
dengan lengkap

13. Apakah petugas menu- Lihat resep yang Tidak Masih di temukan Lengkapi resep dengan
liskan resep dengan di buat resep yang tidak terisi benar
benar dan lengkap dengan lengkap

14. Apakah petugas menu- Amati Tidak Tetapi data yg di Petugas RM membuat
liskan rujukan pada butuhkan belum form terkait data keperluan
rekam medis dan me- (jika tidak ada sesuai dengan rujukan
nyerahkan ke petugas pasien rujukan kebutuhan rujukan
administrasi rujukan un- tanyakan pada
tuk di buatkan rujukan petugas
prosesnya)

15. Apakah petugas men- Tidak Tidak semua petugas Penanggung jawab poli
jelaskan pada pasien menjelaskan mensosialisasikan
tentang penyakit dan informasi secara informasi secara lengkap
tindakan yang akan dil-
lengkap
akukan padanya terma-
suk waktu tunggu untuk
pemeriksaan tersebut
16. Apakah sudah ada surat Surat Tidak Belum ada surat Membuat surat
pelimpahan wewenang? pelimpahan pelimpahan wewenang
 pelimpahan wewenang dari dokter kepada tim
medis yang terlibat di
dalam unit

17. Apakah petugas sudah sop Tidak Petugas tidak 1. Teguran langsung
menggunakan apd menggunakan APD kepada petugas
sesuai standar sesuai standar yang tidak
menggunakan APD
sesuai standar.
2. Meminta pe-
nanggung jawab
unit untuk menso-
sialisasikan kembali
APD yang sesuai
standar kepada
semua petugas
yang terlibat di da-
lam unit

Mendik , 24 November 2022

Auditee Auditor
Auditee I Auditee II Auditor I Auditor II Auditor III Auditor IV

Melly Eka J, A.Md.Kep. Sri Rahayu, A.Md.Kep. Sulastri, A.Md Keb. Ns. Surianti S.Tr.Kep. Nor Hasanah, A.Md.Kg. Reni Anggraeni A.Md.Kep
MONITORING / EVALUASI
Lampiran 5. Form Monitoring Audit Internal Poli Umum

No Uraian Ketidak Bukti bukti objektif Standar yang Tindakan Perbaikan Target waktu Status Penyelesaian
sesuaian Digunakan Penyelesaian
1 - Petugas sudah Petugas sudah ada Sudah diselesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan akan
ada tetapi yang ditempat saat jam dievaluasi 6 bulan
terjadwal belum pelayan dan sudah kemudian
lengkap disosialisasikan
- Waktu pelayanan waktu pelayanan
belum di sosial-
isasikan sesuai
perbup

2 Petugas menyambut Petugas menyambut Sudah diselesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan akan
psien dengan 5 S psien dengan 5 S dievaluasi 6 bulan
kemudian
3 Petugas tidak Petugas memastikan SOP Sudah diselesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan akan
memastikan kembali kembali tanggal, dievaluasi 6 bulan
nama pasien, umur, kemudian
jenis kelamin pasien
dll
4 Hanya tersedia SOP Sudah ada Pedoman, Sudah diselesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan akan
bagian Kajian awal saja SK dan SOP dievaluasi 6 bulan
tetapi SOP spesifik SK pengkajian awal di kemudian
dan Pedoman tidak poli umum
tersedia

5 Belum di sosialisasikan Sudah Sudah diselesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan akan
 mensosialisasikan dievaluasi 6 bulan
pedoman pengkajian kemudian
awal
6 Hanya sebagian saja petugas sudah SOP Sudah diselesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan akan
yang di tanyakan menanyakan keluhan dievaluasi 6 bulan
pasien, identifikasi, kemudian
riwayat penyakit,
riwayat alergi, riwayat
obat (anamnesa)
dengan jelas
7 Hanya melakukan Petugas melakukan SOP Sudah diselesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan akan
sesudah tetapi sebelum HH sebelum dan dievaluasi 6 bulan
tidak sesudah kemudian
pemeriksaan
8 Tidak semua di lakukan Sudh dilakukan SOP Sudah diselesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan akan
karna keterbatasan alat pengukuran dan dievaluasi 6 bulan
seperti pengukuran suhu pemeriksaan dengan kemudian
tubuh lengkap

9 Dilakukan pemeriksaan Dilakukan SOP Sudah diselesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan akan
fisik sesuai kebutuhan pemeriksaan fisik dievaluasi 6 bulan
sesuai kebutuhan kemudian

10 - Pemeriksaan Fisik - Pemeriksaan Fisik Tidak ada tindakan 21 November 2022 Belum diselesaikan dan
pada lembar RM dok- pada lembar RM Perbaikan melengkapi akan di tindak lanjuti di
ter tidak terisi dokter tidak terisi pada RM RTM
- KIE tidak terisi - Pada RM belum
ada catatan
mengenai KIE
pasien
11 Terdapat register rawat Terdapat register Sudah diselesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan akan
 jalan rawat jalan dievaluasi 6 bulan
kemudian
12 Register belum terisi Buku register belum Tidak ada tindakan 21 November 2022 Belum diselesaikan dan
dengan lengkap mulai terisi dengan Perbaikan melengkapi akan di tindak lanjuti di
tanggal 28 Nov s/d 05 lengkap register dan RTM
Des karna Dokter belum melengkapi RM
mengisi RM dengan
lengkap

13 Masih di temukan resep Resep tidak diisi Tidak ada tindakan 21 November 2022 Belum diselesaikan dan
yang tidak terisi dengan dengan lengkap Perbaikan melengkapi akan di tindak lanjuti di
lengkap resep RTM

14 Tetapi data yg di data yg di butuhkan Tidak ada tindakan 21 November 2022 Belum diselesaikan dan
butuhkan belum sesuai belum sesuai dengan Perbaikan ( form akan di tindak lanjuti di
dengan kebutuhan kebutuhan rujukan terkait keperluan RTM
rujukan rujukan belum
dibuat
15 Tidak semua petugas Petugas sudah Sudah diselesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan akan
menjelaskan informasi menjelaskan dievaluasi 6 bulan
secara lengkap informasi secara kemudian
lengkap
16 Belum ada surat Sudah ada surat Sudah diselesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan akan
pelimpahan wewenang pelimpahan dievaluasi 6 bulan
wewenang kemudian
17 Petugas tidak - Petugas sudah Tidak ada tindakan 21 November 2022 Belum diselesaikan dan
menggunakan APD menggunakan APD Perbaikan (Tidak akan di tindak lanjuti di
sesuai standar - Belum ada Koordinasi dgn RTM
disosialisasikan Tim PPI)
tentang penggunan
APD sesuai standart
 Mendik , 24 November 2022
Auditee Auditor
Auditee I Auditee II Auditor I Auditor II Auditor III Auditor IV

Melly Eka J, A.Md.Kep. Sri Rahayu, A.Md.Kep. Sulastri, A.Md Keb. Ns. Surianti S.Tr.Kep. Nor Hasanah, A.Md.Kg. Reni Anggraeni A.Md.Kep

DAFTAR TEMUAN AUDIT INTERNAL APOTEK

Lampiran 6. Instrumen Audit internal , temuan audit dan rekomendasi audit

No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rek Fakta Temuan audit Rekomendasi audit
audit am kegiatan lapangan

1 Waktu 1. Apakah ada alur pe- Mengamati ruangan Alur Tidak ada Tidak ada Alur Membuat alur
tunggu layanan/pengambila apotik dan pelayanan pelayanan atau pelayanan dan
obat n obat yang dapat di sekitarnya pengambilan obat menempel alur di
baca pasien?
tempat yang mudah
gterbaca oleh pasien

2. Apakah petugas te- Tidak sesuai Tidak terdapat alur Membuat alur
lah sesuai dengan pelayanan pelayanan
alur tersebut
3. Apakah ada standar Lihat tempat sop Tidak SOP waktu tunggu Membuat SOP waktu
yang di tetapkan un- penyimpanan tidak tersedia tunggu dengen
tuk waktu tunggu dokumen menyesuaikan keadaan
Puskesmas

4. Apakah petugas Perhatikan saat Tidak Petugas tidak Teguran Langsung

menjelaskan kepa- petugas menerima menjelaskan berapa kepada petugas untuk
da pasien estimasi resep baru lama estimasi waktu menyampaikan estimasi
waktu yang di bu-
tunggu waktu tunggu
tuhkan?
penyerahan obat

5. kah penempatan Amati etalase dan sop Ya Tetapi tidak ada Membuat kode huruf
obat di etalase dan gudang obat keterangan kode huruf agar lebih mudah
di gudang obat di secara jelas menemukan obat yang
susun berdasarkan
di cari
abjad dan mudah
untuk di jangkau
6. Apakah terdapat Sop Ada
prosedur peracikan
obat
7. Apakah terdapat tim Sk, sop Ada SK ada tetapi pada Memperbarui SK
yang di bentuk di lampiran tidak tertulis dengan menambahkan
ruangan obat? uraian tugas dan uraian tugas pada
Apakah telah di
masih terdapat lampiran dan membuat
lengkapi dengan
uraian tugas? kesalahan nama SOP Tim Uraian Tugas
petugas yang double,
SOP tidak ada
 8. Apakah setiap petu- Tidak Tidak semua petugas Mensosialisasikan
gas memahami memahami standar standar yang telah di
standar yang telah yang telah di tetapkan tetapkan
di tetapkan
karna belum ada berdasarkanuraian
sosialisasi tugas

9. Apakah petugas te- Tidak Petugas tidak berada Membuat jadwal

lah siap dan berada di ruang pelayanan dengan menyesuiakan
di ruangan selama saat jam pelayanan di jadwal yang sudah ada
waktu pelayanan?
mulai

10. Apakah sebelum di Ya

serahkan obat telah
di cek kembali kes-
esuainnya dengan
resep?
11. Apakah kebutuhan Tidak Karna sesuai Mengusulkan
tenaga di ruang permenkes 26 tahun pemenuhan tenaga
apotik telah me- 2020 harus tersedia apoteker
madai?
apoteker

12. Apakah terdapat Tidak Tidak terdapat cara Berkoordinasi dengan

cara mengetahui untuk mengetahui tim kepuasan
kepuasan terhadap kepuasan thdp poses pelanggan
proses pelayanan
pelayanan ruang
ruang apotik
apotek

2 Evaluasi 1. Apakah terdapat pedoman Ya

resep etiket obat yang
sesuai dengan
standart?
 2. Apakah petugas Dapat melihat etiket etiket Tidak Etiket sedang dalam Proses segera di
mengisi etiket dengan yang berada pada proses perbaikan selesaikan
lengkap pasien yg telah sehingga tidak dapat di
 Nama pasien terlayani (uji petik) lakukan penilaian
 Tanggal
 Aturan minum obat
 Penjelasan tambahan
yang di butuhkan
3. Apakah sebelum me- Ya Tetapi belum terlalu Teguran Langsung
nyerahkan obat petu- lengkap
gas memastikan kem-
bali standar 7 benar
obat
 Benar pasien
 Benar obat
 Benar dosis
 Benar cara
 Benar waktu
 Benar dokumentasi
 Benar informasi
4. Apakah standar 7 Lihat 5 arsip resep SOP Ya Tetapi tidak semua Teguran langsung
benar telah di lampir- terisi dengan lengkap
kan dalam arsip resep
dan terisi dengan
benar
5. Apakah setiap petugas SOP Tidak - Sebagian be-
yang bertugas di ruang sar petugas
apotik memahami tidak me-
standar tersebut mahami
standart tsb
- Petugas jaga
tidak mengisi
 lembar
screening
6. Apakah di temukan SOP Ada
obat yang ekspired
7. Apakah ada prosedur Melihat tempat Sop Ada Ada SOP Tindak lanjut
keselamatan pasien ji- dokumen efek samping obat
ka terjadi efek tetapi masih tahun
samping obat atau
2017
kesalahan pemberian
obat

Mendik , 24 November 2022

Auditee Auditor
Auditee I Auditee II Auditor I Auditor II Auditor III Auditor IV

Rina Wahyuni, A.Md.Far. Nur Aufah, A.Md.Kep. Sulastri,A.Md Keb Ns. Surianti STr. Kep Nor Hasanah A.Md.Kg. Reni Anggraeni Amd.Kep
MONITORING /EVALUASI
Lampiran 7. Form Monitoring Audit Internal Apotek

No Uraian Ketidak sesuaian Bukti bukti objektif Standar yang Tindakan Target waktu Status Penyelesaian
Digunakan Perbaikan Penyelesaian
1 Tidak ada Alur pelayanan atau Alur pelayanan apotek SOP Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
pengambilan obat sudah ada diselesaikan akan dievaluasi 6
bulan kemudian
2 Tidak terdapat alur pelayanan Petugas bekerja sesuai SOP Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
alur pelayanan diselesaikan akan dievaluasi 6
bulan kemudian
3 SOP waktu tunggu tidak tersedia Sop waktu tunggu sudah SOP Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
ada diselesaikan akan dievaluasi 6
bulan kemudian
4 Petugas tidak menjelaskan Petugas menjelaskan lama Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
berapa lama estimasi waktu estimasi waktu tunggu diselesaikan akan dievaluasi 6
tunggu bulan kemudian

5 Tetapi tidak ada keterangan kode Sudah dibuat nama-nama Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
huruf secara jelas sesuai jenis obat diselesaikan akan dievaluasi 6
bulan kemudian
6 Terdapat sop peracikan obat Terdapat sop peracikan SOP Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
obat diselesaikan akan dievaluasi 6
bulan kemudian
7 SK ada tetapi pada lampiran tidak SK tim sudah di Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
tertulis uraian tugas dan masih perbaharui, lampiran SK diselesaikan akan dievaluasi 6
terdapat kesalahan nama sudah ada dan sop sudah bulan kemudian
petugas yang double, SOP tidak dibuat
ada
8 Tidak semua petugas memahami Sudah dilakukan Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
standar yang telah di tetapkan sosialisasi standar di diselesaikan akan dievaluasi 6
karna belum ada sosialisasi apotik ( DAUN sudah ada) bulan kemudian

9 Petugas tidak berada di ruang Petugas belum berada Tidak ada 21 November 2022 Belum diselesaikan
pelayanan saat jam pelayanan di diruangan saat jam tindakan dan akan di tindak
mulai pelayanan di mulai perbaikan lanjuti di RTM
(belum ada
jadwal yang
sesuai)
10 Obat di cek kembali Obat di cek kembali Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
kesesuaiannya dengan resep kesesuaiannya dengan diselesaikan akan dievaluasi 6
resep bulan kemudian
11 Karna sesuai permenkes 26 Tidak ada tenaga apoteker Permenkes 26 Belum ada 21 November 2022 Belum diselesaiakan
tahun 2020 harus tersedia th 2020 perbaiakan dan akan dibawaa ke
apoteker RTM

12 Tidak terdapat cara untuk sudah dilakukan koordinasi Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
mengetahui kepuasan thdp poses dengan tim KP diselesaikan akan dievaluasi 6
pelayanan ruang apotek bulan kemudian

1 Terdapat etiket obat sesuai Terdapat etiket obat sesuai Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
standart standart diselesaikan akan dievaluasi 6
bulan kemudian
2 Etiket sedang dalam proses Etiket terisi dengan Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
perbaikan sehingga tidak dapat di lengkap diselesaikan akan dievaluasi 6
lakukan penilaian bulan kemudian

3 Tetapi belum terlalu lengkap Petugas sudah Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
menjelaskan 7 benar obat diselesaikan akan dievaluasi 6
bulan kemudian
4 Tetapi tidak semua terisi dengan 7 benar sudah dilampirkan SOP Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
dalam arsip resep diselesaikan akan dievaluasi 6
 lengkap bulan kemudian

5 - Sebagian besar petugas tidak Petugas sudah Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
memahami standart tsb mensosialisasikan diselesaikan akan dievaluasi 6
- Petugas jaga tidak mengisi bulan kemudian
lembar screening
6 Tidak ditemukan obat exp Tidak ditemukan obat exp Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
diselesaikan akan dievaluasi 6
bulan kemudian
7 Ada SOP Tindak lanjut efek SOP sudah diperbaharui SOP Sudah 21 November 2022 Terselesaikan dan
samping obat tetapi masih tahun diselesaikan akan dievaluasi 6
2017 bulan kemudian

Mendik , 24 November 2022

Auditee Auditor
Auditee I Auditee II Auditor I Auditor II Auditor III Auditor IV

Rina Wahyuni, A.Md.Far. Nur Aufah, A.Md.Kep. Sulastri,A.Md Keb Ns. Surianti STr. Kep Nor Hasanah A.Md.Kg. Reni Anggraeni Amd.Kep
DAFTAR TEMUAN AUDIT INTERNAL LABORATORIUM
Lampiran 8. Instrumen Audit internal , temuan audit dan rekomendasi audit
No Kriteria audit Daftar Observasi Dokumen/rekam Fakta Temuan audit Rekomendasi audit
Pertanyaan kegiatan lapangan

1 -Penggunaan Apakah petugas Mengamati SOP Tidak Compliance Rate Prosedur Sosialisasi tim PPI tentang
APD memakai alat kelengkapan Penggunaan APD yang digunakan penggunaan APD
pelindung diri saat APD APD hanya 20 %
-Waktu Tunggu memeriksa Petugas
penyerahan hasil spesimen dari
lab pelanggan dengan
lengkap?

Permenkes 43
Tahun 2014

2 Apakah tersedia SOP Waktu Ada - Ada SOP penilaian - Memperbaharui SOP
standar waktu Tunggu hasil lab ketepatan waktu Ketepatan waktu
tunggu penyerahan hasil - Melakukan evaluasi
tetapi belum di per- dua kali setahun
penyerahan hasil
barui, masih tahun sesuai SOP tsb
lab? 2017 - Mensosialisasikan
- Evaluasi penyerahan waktu penyerahan
hasil LAB belum hasil kepada petugas
pernah dilakukan yang terlibat pelayanan

3 Apakah petugas Mengamati Ya Tetapi tidak semua Teguran langsung pada

 menyampaikan kinerja petugas menyampaikan petugas untuk
estimasi waktu petugas saat estimasi waktu tunggu menyampaikan waktu tunggu
tunggu kepada melayani pada pelanggan pada pelanggan
pelanggan? pasien

4 Apakah alat Menanyakan Form bukti Ya Tetapi di laksanakan Membuat usulan

pemeriksaan langsung kalibrasi hanya 1 kali dalam perencanaan kalibrasi dua
pernah di kepada setahun kali setahun sesuai standar
kalibrasi? petugas yang ada

5 Apakah pernah di Tidak Tidak pernah dilakukan uji Melakukan uji penilaian
lakukan uji penilaian waktu tunggu waktu tunggu penyerahan
penilaian waktu penyerahan hasil hasil
tunggu
penyerahan hasil?

6 Apakah Mengamati Tidak Stik/ reagen Tidak selalu Petugas mengusulkan

reagen/stik selalu langsung tersedia saat di lakukan pengadaan melalui apotek
tersedia? dan pemeriksaan atau melalui anggaran JKN
menanyakan
ketersediaan

7 Apakah petugas Melihat Tidak Petugas tidak ada Teguran langsung

tepat waktu kesesuaian ditempat pada saat jam
kehadiran pelayanan dimulai
petugas
 dengan jam
kerja
pelayanan

8 Apakah terdapat SOP dan bagan Ada - Tetapi Alur pela- - Pasang alur pelayanan
petunjuk tentang alur pelayanan yanan belum pada tempat yang mu-
alur pelayanan dipasang pada tem- dah terlihat
pat yang mudah ter- - Buat SOP alur pela-
lihat yanan
- Tidak terdapat SOP
alur pelayanan
9 Apakah petugas Ya
menjalankan tugas
sesuai alur
pelayanan

10 Apakah petugas Kartu Antrian Tidak Petugas tidak Membuat nomor antrian agar
menggunakan menggunakan nomor pasien tertib aturan
nomor antrian antrian ketika pasien
pada saat pasien sedang banyak
banyak
 Mendik , 24 November 2022
Auditee Auditor
Auditee I Auditee II Auditor I Auditor II Auditor III Auditor IV

Zainal Arifin, A.Md.AK Duwi Nuryanti, A.Md.AK. Sulastri,A.Md Keb Ns. Surianti STr. Kep. Nor Hasanah A.Md.Kg. Reni Anggraeni Amd.Kep

MONITORING /EVALUASI
Lampiran 9. Form Monitoring Audit Internal Laboratorium

No Uraian Ketidak Bukti bukti objektif Standar yang Tindakan Perbaikan Target waktu Status Penyelesaian
sesuaian Digunakan Penyelesaian
1 Compliance Rate Tidak terdapat bukti SOP Tidak ada tindakan Perbaikan 21 November 2022 Tidak terselesaikan dan
Prosedur APD Sosialisai APD (Tidak ada Koordinasi dgn akan di bawa ke RTM
yang digunakan (Undangan, Daftar Tim PPI)
hanya 20 % Hadir, Notulen, Poto)

2 - Ada SOP - Tidak terdapat bukti SOP Tidak ada tindakan Perbaikan 21 November 2022 Tidak terselesaikan dan
penilaian perbaikan SOP - SOP Ketepatan waktu akan di bawa ke RTM
ketepatan penilaian ketepatan belum di perbarui
waktu waktu - Tidak ada sosialisasi
penye- - Tidak ada bukti Eval- Evaluasi penyerahan hasil
rahan hasil uasi penyerahan Lab
 tetapi be- hasil LAB
lum di per-
barui,
masih ta-
hun 2017
- Evaluasi
penyerahan
hasil LAB be-
lum pernah
dilakukan

3 Tetapi tidak Estimasi waktu tunggu Sudah di selesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan akan di
semua petugas sudah di sampaikan evaluasi kembali 6 bulan
menyampaikan oleh semua petugas kemudian
estimasi waktu
tunggu pada
pelanggan

4 Tetapi di Tidak terdapat form Tidak ada tindakan Perbaikan 21 November 2022 Tidak terselesaikan dan
laksanakan bukti usulan (Seperti membuat bukti akan di bawa ke RTM
hanya 1 kali usulan permintaan kalibrasi
dalam setahun minimal dua kali dalam
setahun)

5 Tidak pernah Tidak terdapat bukti Tidak ada tindakan Perbaikan 21 November 2022 Tidak terselesaikan dan
dilakukan uji dilakukan uji penilaian akan di bawa ke RTM
penilaian waktu waktu tunggu
tunggu penyerahan hasil
penyerahan hasil

6 Stik/ reagen Ada bukti buku reg. Sudah di selesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan akan di
Tidak selalu Permintaan stik melalui evaluasi kembali 6 bulan
 tersedia saat di Apotek kemudian
lakukan
pemeriksaan

7 Petugas tidak Petugas tidak tepat Sudah di selesaikan 21 November 2022 Belum Terselesaikan dan
ada ditempat waktu akan di bahas di rtm
pada saat jam
pelayanan
dimulai

8 - Tetapi Alur - Alur Pelayanan SOP Sudah di selesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan akan di
pelayanan sudah terpasang sesuai evaluasi kembali 6 bulan
belum rekomendasi kemudian
dipasang - SOP Alur
pada tem- Pelayanan On Proses
pat yang revisi
mudah ter-
lihat
- Tidak ter-
dapat SOP
alur pela-
yanan
9 - - - 21 November 2022 -

10 Petugas tidak Petugas menggunakan Sudah di selesaikan 21 November 2022 Terselesaikan dan akan di
menggunakan Nomor Abtrian melalui evaluasi kembali 6 bulan
nomor antrian Form Pemeriksaan kemudian
ketika pasien pada Kolom No. Reg.
sedang banyak
 Mendik , 24 November 2022
Auditee Auditor
Auditee I Auditee II Auditor I Auditor II Auditor III Auditor IV

Zainal Arifin, A.Md.AK Duwi Nuryanti, A.Md.AK. Sulastri,A.Md Keb Ns. Surianti STr. Kep. Nor Hasanah A.Md.Kg. Reni Anggraeni Amd.Kep