BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan

yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan
yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat, dan karyawan yang bekerja di UPTD Kesehatan Puskesmas
Bangil.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh
jajaran yang ada di UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil, Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab/koordinator UKM, dan
seluruh karyawan
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen,
penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun
2018

B. TUJUAN
a) Tujuan umum : meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di UPTD
Kesehatan Puskesmas Bangil
b) Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu administrasi dan manajemen
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
 BAB II
PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

Bagan organisisi tim mutu di UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja

Sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien di UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil Ketua tim PMKP bertugas
melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP
bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu
bersama dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk
memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam
bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP
kepada Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil dengan tembusan
kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.
 BAB III
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. AUDIT INTERNAL

A. Sasaran Audit Internal

N TAHAP YG DI LINGKUP
POKJA UNIT
O AUDIT PENILAIAN

1 Admen - Keuangan - Input Kesesuaian

- Proses dengan standar
- Output akreditasi dan
SOP

2 UKM - Promkes - Input Kesesuaian

- Gizi - Proses dengan standar
- Output akreditasi dan
SOP

3 UKP - Farmasi - Input Kesesuaian

- Laboratorium - Proses dengan standar
- Loket - Output akreditasi dan
Pendaftaran SOP

B. Objek Audit
1) Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
2) Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
3) Capaian kinerja pelayanan

C. Jadwal Pelaksanaan

BULAN
UNIT YANG DI AUDIT KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ADMEN

- Keuangan √

UKM

- Promkes √

- Gizi √
UKP

- Farmasi √

- Laboratorium √

- Loket
√
Pendaftaran
 D. Rencana Kegiatan

UNIT / SASARAN STANDAR/ KRITERIA YANG TGL

NO TUJUAN AUDITOR METODE
PROGRAM AUDIT MENJADI ACUAN AUDIT

1 Keuangan Menilai proses dan Keuangan - Yuni Tri W, SST.Keb - Standar Akreditasi 2.3.15, 2.3.16 -Wawancara Juni
alur keuangan (JKN, PAD, -Periksa Dokumen
DAU)
2 Pemeriksaan Menilai kegiatan Laboratorium - FeniYunia A, S.Kep. Ners - Indikator Mutu - Observasi April
Laboratorium pelayanan di unit - Permenkes No. 37 Tahun 2012 - Wawancara
Laboratorium - Periksa Dokumen
- Permenkes No 75 Tahun 2014

4 Pelayanan Menilai Kegiatan Farmasi - Yuni Tri W, SST.Keb -Indikator Mutu - Obeservasi April
Farmasi Pelayanan di Unit - Feni Yunia A, SKep Ners -SOP Pelayanan Ruang Farmasi - Wawancara
Farmasi - Siti Fauziah, Skep Ners - Periksa Dokumen

5 Pelayanan Menilai Kegiatan Loket - Yuni Tri W, SST.Keb -SOP Pelayanan Loket - Observasi April
Loket Pelayanan di Unit Pendaftaran - Feni Yunia A, SKep Ners - Wawancara
Pendaftran Loket Pendaftaran - Siti Fauziah, Skep Ners - Periksa Dokumen
6 Program Menilai proses dan Promkes - Siti Fauziah, Skep Ners SOP SMD - Observasi Mei
Promkes alur kegiatan - Wawancara
program promkes - Periksa Dokumen
7 Program Gizi Menilai proses dan Gizi - Yuni Tri W, SST.Keb -SOP Tatalaksana - Observasi Mei
alur kegiatan - Wawancara
Gizi
program gizi - Periksa Dokumen
-Kompetensi petugas gizi
-Indikator Mutu
 2. MANAJEMEN MUTU

BULAN KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Pembentukan TIM Mutu

√
Pukskesmas

2 Membuat rencana kerja tahunan

√
tim mutu

3 Menyusun manual mutu

√
puskesmas

4 Pembuatan SK Kebijakan Mutu √

5 Pembuatan SOP terkait Mutu √

6 Melakukan sosialisasi tim mutu

√
dan Pedoman Mutu

7 Melakukan penggalangan
√
komitmen mutu dan kinerja

8 Melakukan Survei UKM :

√ √
SMD/MMD
9 Analisa dan penyusunan RTL
√
Survei SMD/MMD

10 Melakukan Survei UKM : KS √

11 Analisa dan penyusunan RTL

√
Survei KS

12 Melakukan Survei UKM : Umpan

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
balik

13 Analisa dan penyusunan RTL

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Survei Umpan balik

14 Melakukan Survei UKM : harapan

√
dan kebutuhan masyarakat

15 Analisa dan penyusunan RTL

Survei harapan dan kebutuhan √
masyarakat

16 Melakukan Survei UKP :

SurveyKepuasan Masyarakat

17 Analisa dan penyusunan RTL

√ √ √
Survei Kepuasan Masyarakat

18 Melakukan Survei UKP : √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

 membuka isi kotak saran dan
keluhan dan mereka isinya ke
buku umpan balik

19 Analisa dan penyusunan RTL

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kotak saran dan keluhan

20 Melakukan Survei UKP : Survey

Kepuasan Pelanggan

22 Analisa dan penyusunan RTL

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Survei Kepuasan Pelangan

23 Membuat jadwal Audit Internal √

24 Menyusun instrumen Audit

√
Internal

25 Melakukan Audit Internal √ √ √

26 Analisis hasil Audit Internal dan

√ √
Penyusunan RTL

27 Pencatatan kejadian terkait

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
keselamatan pasien

28 Pemantauan tindak lanjut kejadian

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
terkait keselamatan pasien
29 Penilaian capaian kinerja mutu
layanan klinis, sasaran
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
keselamatan pasien dan perilaku
petugas pemberi layanan klinis

30 Analisa dan penyusunan

rekomendasi tindak lanjut
penilaian capaian kinerja mutu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien

31 Pertemuan Tim Mutu √ √ √ √ √ √

32 Pertemuan Tinjauan Manajemen √

33 Membuat Rencana kaji Banding √

34 Melakukan kaji Banding √

35 Menganalisa hasil kaji banding √

36 Membuat RTL Hasil Kaji Banding √

37 Melaksanakan RTL hasil Kaji

√
Banding

38 Mengevaluasi RTL yang dilakukan √ √ √ √ √ √ √

39 Pelatihan APAR √

3. RENCANA KERJA TIM PMKP

Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien merupakan tim yang berada di dalam tim manajemen mutu yang bertugas memantau mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien di UPTD Kesehatan PuskesmaS Bangil. Kegiatan tim PMKP meliputi rutin dan kegiatan insidental :

a. Kegiatan Rutin
- Penilaian Kinerja mutu layanan klinis di monitoring dan evaluasi setiap bulan dan di sosialisasikan tiap 3 bulan sekali pada saat minilok
bulanan sebelum rapat tinjauan manajemen diselenggarakan.
- Penilaian capaian sasaran keselamatan pasien di monitoring dan evaluasi setiap bulan dan di sosialisasikan tiap 3 bulan sekali pada
saat minilok bulanan sebelum rapat tinjauan manajemen diselenggarakan.
- Analisa hasil penilaian kinerja mutu layanan klinis dilakukan setiap bulan dan di sosialisasikan tiap 3 bulan sekali pada saat minilok
bulanan sebelum rapat tinjauan manajemen diselenggarakan.
b. Kegiatan insidental
- Pencatatan dan pelaporan kejadian terkait keselamatan pasien di UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil yang dilakukan setiap ada
kejadian terkait keselamatan pasien
- Penyusunan rencana tindak lanjut terkait laporan kejadian terkait keselamatan pasien bersama dengan unit terkait.
- Pemantauan tindak lanjut laporan terkait keselamatan pasien di UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil.
c. Matrik Kegiatan Tim PMKP

N KEGIATAN BULAN KET

O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Penyusunan program
1 √
kerja PMKP

Penetapan area
2 √
prioritas

3 Penyusunan SOP √

4 Penyusunan indikator √

Penyusunan resiko
5
dan register resiko

Penentuan Standar
6
Keselamatan Kerja

Penetapan
7 Monitoring, analisis √
dan evaluasi indikator

Penyusunan
8 pelaporan dan KTD, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KNC, KPC
 Sosialisasi program
PMKP, SOP dan
Indikator serta
9 penggalangan √ √
komitmen
keselamatan
pengguna layanan

10 Monitoring indikator √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Analisis dan evaluasi

11 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Monitoring indikator

12 Audit Internal √ √ √
d. Pelaporan Kegiatan PMKP

Kegiatan tim PMKP dilaporan setiap bulan kepada penanggung jawab

manajemen mutu dan di evaluasi setiap 3 bulan sekali. Setiap 6 bulan, ketua
tim PMKP melaporkan hasil kegiatan rutin dan laporan keselamatan pasien
yang ada kepada penenggung jawab manajemen mutu sebelum pelaksanaan
Rapat Tinjauan Mutu. Laporan tahunan kegiatan PMKP dilaporkan bersama
dengan laporan tahunan kegiatan manajemen mutu UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil
 BAB III

PENUTUP

Rencana kerja tim manajemen mutu UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil

memerlukan dukungan dan partisipasi seluruh pegawai UPTD Kesehatan Puskesmas
Bangil dalam pelaksanaannya. Melalui rencana kerja peningkatan mutu UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil diharapkan Visi UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil 2019 tercapai.
Demikian rencana kerja tim manajemen mutu 2019 disusun.

Menyetujui, Bangil, Januari 2019

Kepala UPTD Kesehatan Penanggung jawab manajemen mutu
Puskesmas Bangil UPTD Keseshatan Puskesmas Bangil

dr. ARIF KURNIANTO drg. NURUL ZAKIYAH

NIP. 19690218 200012 1 003 NIP. 19780815 200604 2 027
 C. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN:
a) Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action

b) Sasaran :
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan
3. Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKP, dan UKM
4. Terlaksananya audit internal
5. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
6. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja,
audit internal, dan pertemuan tinjauan manajemen
7. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk
menyelesaikan permalahan yang ada
8. Terlaksananya evaluasi kontrak pihak ketiga
9. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
10. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
11. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti

c) RINCIAN KEGIATAN, SASARAN &CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara
Kegiatan Penanggung
No Rincian Kegiatan Sasaran Melaksanakan Ket
Pokok jawab
Kegiatan
1 Koordinasi sosialisasi tim Seluruh Pertemuan Kepala
tim mutu mutu dan karyawan UPTD
puskesmas rencana kerja UPTD Kesehatan
dan Kesehatan Puskesmas
keselamatan Puskesmas Bangil
pasien Bangil
2 Perumusan Perumusan Penanggun Pertemuan Kepala
kebijakan kebijakan mutu g jawab UPTD
mutu mutu, tim Kesehatan
mutu Puskesmas
manajemen Bangil
, tim mutu
UKM, tim
mutu UKP
3 Pertemuan Penyusunan Seluruh Pertemuan Kepala
penyusunan perencanaan karyawan UPTD
perencanaa program mutu UPTD Kesehatan
n program puskesmas dan Kesehatan Puskesmas
mutu keselamatan Puskesmas Bangil
puskesmas pasien Bangil
dan
keselamatan
pasien
4 Monitoring Menyusun Tim  Pertemuan Tim mutu
dan indikator manajemen manajemen
Penilaian
kinerja
manajemen
Mengumpulkan Tim  Pertemuan Tim mutu
data indikator manajemen manajemen
Tim  Pertemuan Tim mutu
Menganalisis
manajemen manajemen
Evaluasi Tim  Pertemuan
Tim mutu
pencapaian manajemen
manajemen
indkcator kinerja
Tim  Pertemuan Tim mutu
Pelaporan
manajemen manajemen
5 Monitoring & Menyusun  Tim UKM  Pertemuan Tim mutu
 penilaian indikator UKM
kinerja UKM
Mengumpulkan  Tim UKM  Pertemuan Tim mutu
data indikator UKM
Menganalisis  Tim UKM  Pertemuan Tim mutu
UKM
Evaluasi  Tim UKM  Pertemuan Tim mutu
pencapaian UKM
indikator kinerja
Pelaporan  Tim UKM  Pertemuan Tim mutu
UKM
6 Monitoring  Menyusun  Tim UKP  Pertemuan Tim mutu
dan indikator UKP
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
Mengumpulkan  Tim UKP  Pertemuan Tim mutu
data indikator UKP
Menganalisi  Tim UKP  Pertemuan Tim mutu
UKP
Evaluasi  Tim UKP  Pertemuan Tim mutu
pencapaian UKP
indikator kinerja
Menganalisi  Tim UKP  Pertemuan Tim mutu
UKP
Pelaporan  Tim UKP  Pertemuan Tim mutu
UKP
7 Penyusunan Penyusunan Penanggun Pertemuan Penanggung
manual manual mutu g jawab jawab mutu
mutu mutu, tim
mutu
manajemen
, tim mutu
UKM, tim
mutu UKP
8 Pelaporan Tim mutu
insiden
 keselamatan UKP
pasien
9 Implementa Tim mutu
si UKP
manajemen
risiko pada
area
prioritas
10 Audit Audit internal Seluruh Audit Auditor
internal karyawan internal
UPTD
Kesehatan
Puskesmas
Bangil,
kegiatan
manajemen
/UKM/UKP
11 Rapat Tim mutu Pertemuan Penanggung
tinjauan manajemen jawab mutu
manajemen , tim mutu
UKM, tim
mutu UKP
12 Evaluasi Evaluasi Pihak ketiga Tim mutu
kinerja pihak pelaksanaan manajemen
ketiga kegiatan pihak
ketiga

D. JADWAL KEGIATAN

2018
No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Koordinasi tim
mutu
puskesmas
x x
dan
keselamatan
pasien
2 Perumusan
kebijakan x
mutu
3 Perumusan
x
manual mutu
4 Pertemuan
penyusunan
perencanaan
program mutu
x
puskesmas
dan
keselamatan
pasien
5 Monitoring
dan Penilaian
x x x x
kinerja
manajemen
6 Monitoring &
penilaian x x x x
kinerja UKM

7 Monitoring
dan penilaian x x x x
kinerja UKP

8 Pelaporan
insiden
x x x x
keselamatan
pasien
9 Implementasi
manajemen
x x x x
risiko pada
area prioritas
10 Audit internal x x
11 Rapat tinjauan
x
manajemen

E. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut

F. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit
kerja
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga
bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil,
dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjut
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
oleh Ketua PMKP kepada Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil.